Quelle évaluation hémodynamique non invasive en réanimation pédiatrique en 2009 ?

Résumé

L’évaluation hémodynamique des patients est une activité quotidienne en réanimation pédiatrique. Elle complète et est guidée par l’examen clinique. La volonté de développer une prise en charge la moins invasive possible des patients est un souci constant. La surveillance hémodynamique, a fortiori si elle est invasive, doit sans cesse mettre en balance le bénéfice et le risque d’entreprendre cette technique chez un patient fragile. Dans les trois dernières décades, de nombreuses techniques non invasives d’évaluation hémodynamique ont été développées. L’outil idéal doit être fiable, reproductible, avec un temps de réponse rapide, facilement utilisable, avec une totale innocuité, peu coûteux et permettant une surveillance continue. Parmi toutes les méthodes existantes (doppler œsophagien, échocardiographie transthoracique, NICO^®, impédancemétrie thoracique, pléthysmographie, capnographie sublinguale), pas une n’allie toutes ces qualités. On peut retenir que l’échographie cardiaque transthoracique se rapproche le plus de ces objectifs. On lui reprochera son coût et le caractère discontinu de la surveillance mais tant dans le diagnostic que dans la surveillance, elle n’a pas d’égal parmi les outils non invasifs d’évaluation hémodynamique de part la qualité et la quantité des informations obtenues. L’apprentissage des fonctions permettant l’évaluation de la contractilité et du remplissage cardiaque, du remplissage vasculaire et de la réponse aux traitements entrepris est relativement aisée. On regrettera l’absence de formation à l’échocardiographie transthoracique en France dans sa spécificité pédiatrique et néonatale dans le cadre d’un diplôme universitaire ou interuniversitaire.

Abstract

The haemodynamic assessment of the patients is a daily activity in paediatric intensive care unit. It completes and is guided by the clinical examination. The will to develop the least invasive possible coverage of the patients is a constant concern. The haemodynamic monitoring, all the more if it is invasive, ceaselessly has to put in balance the profit and the risk of beginning this technique at a fragile patient. In the last three decades, numerous non-invasive haemodynamic tools were developed. The ideal one must be reliable, reproducible, with a time of fast, easily useful answer, with a total harmlessness, cheap and allowing a monitoring continues. Among all the existing tools (oesophageal Doppler ultrasound method, transthoracic echocardiography, NICO^®, thoracic impedancemetry, plethysmography, sublingual capnography), no one allies all these qualities. We can consider that the transthoracic echocardiography gets closer to most of these objectives. We shall blame it for its cost and for the fact that it is an intermittent monitoring but both in the diagnosis and in the survey, it has no equal among the non-invasive tools of haemodynamic assessment from part the quality and the quantity of the obtained information. The learning of the basic functions (contractility evaluation, cardiac output, cardiac and the vascular filling) useful for the start of a treatment is relatively well-to-do. We shall miss the absence of training in this tool in France in its paediatric and neonatal specificity within the university or interuniversity framework.

Introduction

L’activité quotidienne en réanimation pédiatrique est indissociable de l’évaluation hémodynamique des patients. Les pathologies et leurs traitements impliquent une appréciation de plus en plus fine du statut des enfants hospitalisés. Les informations recueillies par le simple examen clinique (fréquence cardiaque, tension artérielle, coloration cutanée, etc.) constituent le socle de toutes les évaluations ultérieures. La volonté de développer une prise en charge la moins invasive possible des patients en réanimation pédiatrique est un souci constant. La surveillance hémodynamique, a fortiori si elle est invasive, doit sans cesse mettre en balance le bénéfice et le risque d’entreprendre cette technique chez un patient fragile. Les patients en unité de réanimation pédiatrique ne requièrent pas tous une évaluation hémodynamique invasive. On ne peut pas résumer le monitorage hémodynamique de l’enfant à la seule observation du débit cardiaque ou du remplissage (Fig. 1). Il faut considérer que les résultats des évaluations hémodynamiques réalisées ne sont qu’une contribution dans la prise en charge du patient et qu’il est nécessaire de les inclure dans une évaluation plus globale clinique et paraclinique. De plus, certaines situations, néonatales en particulier, rendent l’analyse hémodynamique difficile ; c’est le cas dans la persistance du canal artériel du nouveau-né où l’hyperdébit à la sortie du ventricule gauche s’accompagne d’un bas débit systémique dans l’aorte descendante.

Nous décrivons les différents outils disponibles pour l’évaluation hémodynamique non invasive des enfants hospitalisés en réanimation pédiatrique en montrant les avantages, inconvénients et indications possibles.