Normativa SEPAR
Normativa sobre el manejo del nódulo pulmonar solitarioGuideline on Management of Solitary Pulmonary Nodule

https://doi.org/10.1016/j.arbres.2014.01.013Get rights and content

Resumen

Las recomendaciones que se proponen pretenden ser un instrumento que facilite la toma de decisiones en pacientes con nódulo pulmonar solitario (NPS). Para una decisión óptima hay que incorporar la accesibilidad a las distintas técnicas diagnósticas y las preferencias del paciente.

La primera valoración, que incluye la tomografía computarizada torácica, separa a un grupo de pacientes con neoplasia extrapulmonar o muy alto riesgo quirúrgico que requieren manejo individualizado. Otros 2 grupos son los pacientes con NPS de hasta 8 mm y los que tienen NPS subsólido, para los que se establecen recomendaciones específicas.

Los NPS mayores de 8 mm se clasifican según su probabilidad de malignidad en baja (menor del 5%) donde se recomienda observación, alta (mayor del 65%) que se manejan con el diagnóstico de presunción de carcinoma en estadio localizado, e intermedia, donde la tomografía de emisión de positrones tiene gran rendimiento para reclasificarlos en alta o baja probabilidad. En los casos de probabilidad de malignidad intermedia o alta puede ser una opción la punción o biopsia transbronquial del nódulo.

Se recomienda la observación radiológica con tomografía computarizada de baja radiación y sin contraste en el NPS con baja probabilidad de malignidad, y la resección con videotoracoscopia en los casos no diagnosticados y con probabilidad de malignidad intermedia o alta.

Abstract

The aim of the proposed recommendations is be a tool to facilitate decision-making in patients with a solitary pulmonary nodule (SPN). For an optimal decision, accessibility to the different diagnostics techniques and patient preferences need to be incorporated.

The first assessment, which includes a chest computed tomography scan, separates a group of patients with extrapulmonary neoplasm or a high surgical risk who require individualized management. Another two groups of patients are patients with SPN up to 8 mm and those who have a subsolid SPN, for which specific recommendations are established.

SPN larger than 8 mm are classified according to their probability of malignancy into low (less than 5%), where observation is recommended, high (higher than 65%), which are managed with a presumptive diagnosis of localized stage carcinoma, and intermediate, where positron emission tomography-computed tomography has high yield for reclassifying them into high or low probability. In cases of intermediate or high probability of malignancy, transbronchial needle aspiration or biopsy of the nodule may be an option.

Radiologic observation with low radiation computed tomography without contrast is recommended in SPN with low probability of malignancy, and resection with videothoracoscopy in undiagnosed cases with intermediate or high probability of malignancy.

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Objetivos

La presente normativa pretende facilitar la toma de decisiones ante un nódulo pulmonar solitario (NPS)1, 2, 3. No pretende ser rígida, pues el NPS es un paradigma de cómo la estimación de la probabilidad de malignidad (PM), la accesibilidad a las distintas técnicas diagnósticas, la valoración de los riesgos de las técnicas diagnósticas y terapéuticas, y las preferencias del paciente influyen mucho en la decisión óptima. Este proceso debe individualizarse en el ámbito clínico y temporal

Introducción: concepto y etiología

El NPS se define como una opacidad radiológica única, esférica, circunscrita, de diámetro máximo  30 mm, rodeada en su mayor parte por pulmón aireado y no asociada a atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural1, 2, 3. El NPS puede ser un hallazgo en la radiografía torácica o en la tomografía computarizada (TC) torácica realizada para el estudio de otras patologías o para el cribado diagnóstico del carcinoma pulmonar (CP)3, 6, 7. La TC detecta nódulos milimétricos (≤ 8 mm de diámetro)1, 2, 6

Tomografía computarizada torácica

Es muy superior a la radiografía simple en la valoración del NPS2, 3. Permite detectar otros nódulos, adenopatías mediastínicas, diagnosticar los seudonódulos (lesiones extraparenquimatosas) y ayudar en la planificación de la biopsia o de la punción del nódulo. En algunos casos permite un diagnóstico específico, como malformaciones arteriovenosas, micetomas, atelectasias redondas o hamartomas. Por todo ello se considera la exploración inicial fundamental en el estudio del NPS2.

El estudio del

Estimación de la probabilidad de malignidad

Los NPS malignos difieren de los benignos en ciertas características clínicas y radiológicas, que se describen con más detalle en la versión extendida como suplemento online. Los factores más fuertemente asociados a malignidad son: tamaño del NPS, características de los bordes, densidad, edad del paciente, dosis acumulada de tabaco, existencia de otra neoplasia y detección de crecimiento2, 3, 6, 7, 10, 28, 29, 30. La calcificación central, laminar o total del NPS se considera un buen criterio

Evaluación secuencial del nódulo pulmonar solitario

El estudio de un NPS tiene como objetivo diagnosticar y tratar NPS que representen enfermedades activas, en particular CP, pues un estadio precoz tiene una supervivencia del 70-80% a 5 años20; y no someter a los costes y riesgos de los distintos procedimientos a pacientes con granulomas, hamartomas y otras lesiones benignas. No hay una forma de actuación aceptada unánimemente. En la evaluación, los elementos claves son: estimación de la probabilidad de malignidad, accesibilidad y experiencia

Posibilidades finales tras la valoración

  • A.

    Diagnóstico de benignidad: Pacientes con diagnóstico específico por TC, como hamartomas, malformaciones arteriovenosas, lesiones quísticas, atelectasias redondas, micetomas, seudonódulos o nódulos calcificados, o con criterios de benignidad por estabilidad documentada de, al menos, 2 años en caso de ser sólidos, o 3 años si son subsólidos2, 3: recomendación grado 2C.

  • B.

    Observación radiológica: Indicada en NPS con baja PM, o intermedia cuando la PET-TC es negativa: recomendación grado 2C. También

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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