Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección bronquial crónica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

doi:10.1016/j.arbres.2020.04.023

Archivos de Bronconeumología

Volume 56, Issue 10, October 2020, Pages 651-664

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Resumen

A pesar de que es conocido que la presencia crónica de microorganismos en las vías aéreas de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en fase de estabilidad conlleva una evolución desfavorable, ninguna guía de manejo de la enfermedad establece pautas sobre cómo diagnosticar y tratar este tipo de casos.

Con la intención de orientar a los profesionales, desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se ha elaborado un documento que pretende aportar respuestas clínicas sobre el manejo de pacientes con EPOC en los que se aíslan microorganismos de forma puntual o persistente. Dado que la heterogeneidad de las evidencias científicas disponibles no permite crear una Guía de Práctica Clínica, se ha elaborado un documento basado en la literatura científica existente y/o en la propia experiencia clínica que aborda tanto la definición de las diferentes situaciones clínicas como su diagnóstico y manejo. El texto ha sido consensuado entre un amplio número de neumólogos con gran experiencia clínica y científica en este ámbito. Este documento cuenta con el aval del Comité Científico de SEPAR.

Abstract

Although the chronic presence of microorganisms in the airways of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) confers a poor outcome, no recommendations have been established in disease management guidelines on how to diagnose and treat these cases.

In order to guide professionals, the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) has prepared a document which aims to answer questions on the clinical management of COPD patients in whom microorganisms are occasionally or habitually isolated. Since the available scientific evidence is too heterogeneous to use in the creation of a clinical practice guideline, we have drawn up a document based on existing scientific literature and clinical experience, addressing the definition of different clinical situations and their diagnosis and management. The text was drawn up by consensus and approved by a large group of respiratory medicine experts with extensive clinical and scientific experience in the field, and has been endorsed by the SEPAR Scientific Committee.

Section snippets

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) cursa con una inflamación bronquial crónica que altera los mecanismos de defensa locales, lo que favorece el aislamiento de microorganismos potencialmente patógenos (MPP) en los cultivos de muestras respiratorias del 8-43% de pacientes en fase de estabilidad clínica1, 2. Estos aislamientos son más frecuentes en pacientes más graves, exacerbadores o bronquíticos crónicos, con bronquiectasias o con bajo número de eosinófilos periféricos3, 4, 5, 6.

Módulo 1. Definiciones

Dada la escasa sensibilidad del esputo y la escasa monitorización microbiológica que habitualmente se lleva a cabo, es difícil asegurar la situación microbiológica del paciente con EPOC. No existen definiciones validadas para referirnos a la presencia de MPP en la vía aérea en estos pacientes, por lo que se han consensuado las siguientes definiciones:

•
Primoinfección: el primer aislamiento de un determinado MPP en un cultivo de muestra respiratoria en fase estable de la enfermedad.
•
Infección

Módulo 2. Aspectos microbiológicos

En la actualidad, para el aislamiento de MPP en muestras respiratorias se utilizan técnicas de cultivo convencionales a pesar de sus limitaciones²⁵, ya que las técnicas moleculares, aunque muestran y permiten el estudio de la microbiota pulmonar26, 27, presentan un elevado coste28, 29.

Un caso especial es el de Pseudomonas aeruginosa, presente en el 3 al 20% de los pacientes estables con determinados factores de riesgo: FEV₁ < 50%, más de 3 exacerbaciones en el último año, uso crónico de

Módulo 3. Relación entre EPOC, infección bronquial crónica y presencia de bronquiectasias

La IBC puede contribuir a la aparición y/o progresión de bronquiectasias en pacientes con EPOC⁵². Estas se asocian con formas más graves y sintomáticas de EPOC: mayor producción y purulencia de esputo, más comorbilidades, mayor disnea, mayor obstrucción bronquial, exacerbaciones más frecuentes y graves, mayor carga bacteriana, mayor riesgo de IBC (particularmente por P. aeruginosa) y mayor riesgo de mortalidad44, 45, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59. Por tanto, la detección de bronquiectasias es

Módulo 4. Tratamiento de la primoinfección

En los pacientes con EPOC sin bronquiectasias no existen evidencias que indiquen si hay que tratar la primoinfección, ni cuál es la mejor estrategia erradicadora. Sin embargo, P. aeruginosa tiene tendencia a persistir, sobre todo sus cepas mucoides⁶⁶, y al igual que Haemophilus influenzae, tiene tendencia a formar biopelículas, lo que dificulta la acción de los antimicrobianos y favorece la persistencia del microorganismo67, 68, 69, 70.

Se han consensuado las siguientes pautas sobre el

Módulo 5. Tratamiento antibiótico inhalado

La terapia con antibióticos inhalados (AI) ha experimentado un incremento notable debido a sus buenos resultados en el tratamiento de la IBC en fibrosis quística⁷¹ y en bronquiectasias⁷². Alcanzan elevada concentración en el árbol bronquial y producen escasos efectos adversos sistémicos73, 74. No hay ensayos clínicos publicados en EPOC, pero sí algunos pequeños estudios con colistina, tobramicina y amoxicilina-ácido clavulánico, con buenos resultados y escasos efectos adversos75, 76, 77, 78, 79.

Módulo 6. Tratamiento con macrólidos a largo plazo

Los macrólidos (el más estudiado es la azitromicina) modulan la inflamación bronquial neutrofílica, interfieren en la formación de biopelículas, reducen la carga bacteriana y reducen el número de exacerbaciones86, 87, 88, 89. Aunque la aparición de resistencias es un posible riesgo a largo plazo90, 91, actualmente se considera que los beneficios del este tratamiento superan a los riesgos23, 24, 90, 92.

Se han consensuado las siguientes pautas sobre el tratamiento con macrólidos en pacientes con

Módulo 7. Tratamiento con corticosteroides inhalados

Los CI reducen las exacerbaciones y mejoran los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con EPOC avanzada⁹⁴. Su uso en pacientes con EPOC, exacerbaciones bacterianas frecuentes, IBC y/o cifras bajas de eosinófilos sanguíneos se asocia a efectos adversos: alteran la respuesta inmunitaria antiviral⁹⁵, modifican la composición del microbioma⁹⁶, aumentan la carga bacteriana⁹⁷, el riesgo de infecciones de vías altas, de neumonía98, 99, 100 y de micobacterias no tuberculosas101, 102.

Se han

Módulo 8. Otros tratamientos de mantenimiento

A pesar de su infrautilización, los programas de rehabilitación y fisioterapia respiratoria mejoran diversos resultados de salud, como síntomas bronquiales, función respiratoria, calidad de vida y riesgo de reingreso hospitalario103, 104. Los programas de actividad física deben ser una parte integral y complementaria de la rehabilitación respiratoria, ya que mejoran el estado físico y promueven un estilo de vida más saludable en pacientes con EPOC¹⁰⁵.

El uso prolongado de mucolíticos en EPOC

Módulo 9. Manejo de las exacerbaciones de pacientes con EPOC e infección bronquial crónica

Las exacerbaciones de la EPOC presentan una etiología muy variada. La etiología bacteriana suele estar mediada por un aumento de la carga bacteriana bronquial¹¹⁸, la adquisición de nuevas cepas de una determinada bacteria119, 120 o cambios en el microbioma bronquial¹²¹. No obstante, la evidencia sugiere que el MPP que coloniza la vía aérea inferior durante la fase estable se relacionará con el MPP aislado durante la exacerbación¹²².

Se han consensuado las siguientes pautas sobre el manejo de las

Módulo 10. Seguimiento de los pacientes con EPOC e infección bronquial crónica

Se han consensuado las siguientes pautas de seguimiento de los pacientes con EPOC e IBC (tabla 6):

•
El seguimiento inicial tras la primoinfección está marcado por la necesidad de monitorización microbiológica (valorar erradicación, reducción de carga bacteriana o de nuevos MPP) y clínica (reducción de síntomas y exacerbaciones).
•
El cronograma de visitas de control dependerá de la gravedad de la EPOC, de la frecuencia de exacerbaciones y de la evolución funcional. En pacientes graves (Gold D, FEV₁ <

Conclusiones

El presente documento ha sido elaborado con el objetivo de aportar a los clínicos pautas sobre cómo detectar, definir y tratar a los pacientes con EPOC en los que se aíslan MPP con mayor o menor frecuencia. Dada la escasez de publicaciones sobre el tema, se optó por llevar a cabo un texto con propuestas clínicas consensuadas entre un amplio grupo de expertos, basadas en la escasa literatura existente y en la abundante experiencia de los mismos. La tabla 7 resume todas las aseveraciones de los

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Contribución de los autores al estudio

Concepción y diseño: DDRC, JLLC, MAMG.

Adquisición de datos: todos los autores.

Borrador del manuscrito y revisión crítica del contenido intelectual: todos los autores.

Aprobación definitiva de la versión que se presenta: todos los autores.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito.

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Citation Excerpt :
The pathogenic condition (endotype) that best defines bronchiectasis is characteristic inflammation with a neutrophilic airway profile. The proteolytic products and toxins produced by both proinflammatory cells and (sometimes chronic) bronchial infection4 are main causes of structural damage to the bronchial wall, airway dilation, systemic inflammation,5 and periodic aggravation of symptoms (including pulmonary exacerbations).6-8 Within the heterogeneity, there are different groups of patients with similar clinical or prognostic characteristics (usually termed “clinical phenotypes”), although it is unclear whether these clinical phenotypes respond better to treatment directed at a particular endotype.9,10
Bronchiectasis is a complex and heterogeneous disease with a myriad of pulmonary and extrapulmonary etiologies. Bronchiectasis has a predominantly neutrophilic inflammatory profile. However, eosinophilic inflammation has also been documented in both the airways and the systemic circulation. Various diseases (eg, asthma, allergic bronchopulmonary aspergillosis, chronic rhinosinusitis with nasal polyps) characterized by heightened type 2 airway inflammatory responses, including blood or sputum eosinophilia, may coexist with bronchiectasis. Apart from those eosinophilic etiologies or comorbidities related to bronchiectasis, around 20% of patients with bronchiectasis have peripheral eosinophilia (at least 3% or 300 eosinophils/μL) with no identified concomitant disease (also termed “eosinophilic bronchiectasis”), whose roles have not been fully understood. The two key points regarding these observations are that eosinophils confer both bactericidal and antiviral properties against common pathogenic microorganisms that are usually detected in bronchiectasis, and that eosinophilic bronchiectasis has been associated with better therapeutic response to inhaled corticosteroids and other anti-T_H2 profile treatments. In this review, we summarize the most significant evidence regarding the role of eosinophils in patients with bronchiectasis, including the association of bronchiectasis with eosinophilic diseases (as etiologies or comorbidities), and existing data on eosinophilic bronchiectasis not related to eosinophilic disorders.
Pathophysiology of Chronic Bronchial Infection in Bronchiectasis
2023, Archivos de Bronconeumologia
Bronchiectasis is a complex and heterogeneous disease. Its pathophysiology is poorly understood, but chronic bronchial infection plays an important role in its natural history, and is associated with poor quality of life, more exacerbations and increased mortality. Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus are the most common bacteria related to chronic bronchial infection. Non-tuberculous mycobacteria, fungi and respiratory viruses are also present during clinical stability, and may increase the risk of acute exacerbation. Chronic inflammation is present in bronchiectasis, especially neutrophilic inflammation. However, macrophages and eosinophils also play a key role in the disease. Finally, airway epithelium has innate mechanisms such as mucociliary clearance and antibacterial molecules like mucins and antimicrobial peptides that protect the airways from pathogens. This review addresses how the persistence of microorganisms in the airways and the imbalance of the immune system contribute to the development of chronic bronchial infection in bronchiectasis.
Chronic Bronchial Infection in Stable COPD
2023, Open Respiratory Archives
Clásicamente el papel de la infección pulmonar en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ha centrado en los periodos de agudización. Sin embargo, en fase de estabilidad clínica, se ha prestado poca atención al papel que pueden jugar la presencia de microorganismos potencialmente patógenos (MPP) (en especial de forma repetida, lo que se conoce como infección bronquial crónica [IBC]) en la patogenia, pronóstico y tratamiento de la enfermedad. En los últimos años, sin embargo, se han ido acumulando algunas evidencias sobre el efecto deletéreo de esta situación. La IBC en EPOC se ha asociado a una mayor inflamación local, mayor gravedad de la enfermedad, peor calidad de vida relacionada con la salud, mayor número y gravedad de agudizaciones y eventos cardiovasculares, la presencia de bronquiectasias, una pérdida acelerada de función pulmonar e incluso mayor mortalidad (en especial cuando es Pseudomonas aeruginosa (PA) el microorganismo causante de la infección). No se conoce, sin embargo, cuál es el papel que el tratamiento antiinflamatorio o antibiótico de esta infección pueda tener. La presente revisión repasa la evidencia científica existente sobre la IBC en la EPOC estable, desde su propia definición hasta los posibles tratamientos. Asimismo se abordarán los numerosos retos futuros que genera, en especial el desarrollo en el conocimiento del microbioma pulmonar, sus alteraciones y sus consecuencias.
Classically, the role of pulmonary infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) has focused on periods of exacerbation. However, in a clinically stable situation, little attention has been paid to the role play by the presence of potentially pathogenic micro-organisms (especially when they are repeatedly isolated, which is known as chronic bronchial infection [CBI]) in the pathogenesis, prognosis and disease treatment. In recent years, however, some evidence has been published on the deleterious effect of CBI in COPD since it has been associated to greater local inflammation, greater disease severity, poorer health-related quality of life, greater number and severity of exacerbations and cardiovascular events, presence of bronchiectasis, rapid decline of lung function, and even higher mortality (especially related to Pseudomonas aeruginosa infection). It is not known, however, what is the role of anti-inflammatory or antibiotic treatments on CBI in stable COPD patients. This review focused on the scientific evidence on this topic that exists up to now, from the very definition of IBC in COPD to the possible treatments that this situation entails, as well as the numerous future challenges it generates, especially the development of knowledge of the pulmonary microbiome, its alterations and its consequences.
Randomized Clinical Trials of Inhaled Antibiotics in Bronchiectasis: Cause for Optimism?
2023, Chest
POINT: Is Chronic Bacterial Infection Clinically Relevant in COPD? Yes
2022, Chest

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^◊: Los miembros del Comité Asesor se especifican en el Anexo 1.

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Artículo especialDocumento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección bronquial crónica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaConsensus Document on the Diagnosis and Treatment of Chronic Bronchial Infection in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Resumen

Abstract

Section snippets

Introducción

Módulo 1. Definiciones

Módulo 2. Aspectos microbiológicos

Módulo 3. Relación entre EPOC, infección bronquial crónica y presencia de bronquiectasias

Módulo 4. Tratamiento de la primoinfección

Módulo 5. Tratamiento antibiótico inhalado

Módulo 6. Tratamiento con macrólidos a largo plazo

Módulo 7. Tratamiento con corticosteroides inhalados

Módulo 8. Otros tratamientos de mantenimiento

Módulo 9. Manejo de las exacerbaciones de pacientes con EPOC e infección bronquial crónica

Módulo 10. Seguimiento de los pacientes con EPOC e infección bronquial crónica

Conclusiones

Financiación

Contribución de los autores al estudio

Conflicto de intereses

Respir Med.

Chest.

Arch Bronconeumol.

Clin Med (Lond).

Chest.

Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD

Am J Med.

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Arch Bronconeumol.

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Analysis of the airway microbiota of healthy individuals and patients with chronic obstructive pulmonary disease by T-RFLP and clone sequencing

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Blood and sputum eosinophils in COPD; relationship with bacterial load

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Effect of bronchial colonisation on airway and systemic inflammation in stable COPD

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Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation

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The role of acute and chronic respiratory colonization and infections in the pathogenesis of COPD

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Airway inflammation and bronchial bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease

Am J Respir Crit Care Med.

Variability and effects of bronchial colonisation in patients with moderate COPD

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Inflammatory thresholds and the species-specific effects of colonising bacteria in stable chronic obstructive pulmonary disease

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Patients with chronic obstructive pulmonary disease and chronically colonized with Haemophilus influenzae during stable disease phase have increased airway inflammation

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.

Bacterial colonization increases daily symptoms in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Ann Am Thorac Soc.

Airway bacterial load and FEV1 decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Am J Respir Crit Care Med.

Airway bacteria measured by quantitative polymerase chain reaction and culture in patients with stable COPD: Relationship with neutrophilic airway inflammation, exacerbation frequency, and lung function

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.

Relevance of lower airway bacterial colonization, airway inflammation, and pulmonary function in the stable stage of chronic obstructive pulmonary disease

Eur J ClinMicrobiol Infect Dis.

Impact of sputum bacteria on airway inflammation and health status in clinical stable COPD

EurRespir J.

Sputum microbiology predicts health status in COPD

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.

Relationship between bacterial colonisation and the frequency, character, and severity of COPD exacerbations

Thorax.

Pseudomonas aeruginosa infection increases the readmission rate of COPD patients

Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.

Pseudomonas aeruginosa and mortality after hospital admission for chronic obstructive pulmonary disease

Respiration.

Impact of Pseudomonas aeruginosa isolation on mortality and outcomes in an outpatient chronic obstructive pulmonary disease cohort

Open Forum Infect Dis.

COPD and the microbiome

Respirology.

Global strategy for the diagnosis management, and prevention of chronic obstructive lung disease: The GOLD science committee report 2019

Eur Respir J.

Community dynamics and the lower airway microbiota in stable chronic obstructive pulmonary disease, smokers and healthy non-smokers

Thorax.

Analysis of the lung microbiome in the ‘healthy’ smoker and in COPD

Artículo especial
Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección bronquial crónica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaConsensus Document on the Diagnosis and Treatment of Chronic Bronchial Infection in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Airway bacterial load and FEV₁ decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease