Parotidite induite par la clozapine : à propos d’un cas

Résumé

L’implication de la clozapine dans l’induction d’une pathologie parotidienne est peu connue. Les rapports de cas faisant état d’atteintes parotidiennes concomitantes d’une prescription de clozapine sont rares, et les tableaux cliniques présentés ainsi que les hypothèses physiopathologiques proposées hétérogènes. Pourtant, ces atteintes parotidiennes pourraient bien être d’authentiques effets indésirables de la clozapine, et l’hypersialorrhée induite par la clozapine, présente chez 30 % des cas, en serait la principale cause. Nous rapportons ici le cas d’une patiente traitée par clozapine depuis 21 mois pour un trouble schizo-affectif résistant ayant présenté un épisode aigu de parotidite bilatérale à l’occasion d’une augmentation posologique. Devant l’intensification de la sialorrhée présentée par cette patiente quelques jours avant, et après qu’une étiologie virale ait été évoquée, le diagnostic d’une parotidite induite par la clozapine a été retenu. À la lumière de ce cas, les différents mécanismes physiopathologiques en cause sont discutés. Cet effet iatrogène de la clozapine doit être connu des cliniciens afin d’être mieux prévenu.

Summary

Introduction

Clozapine is the drug of choice for patients with an unsatisfactory response to routine antipsychotic treatment. Side effects such as sedation, weight gain, hypotension and hypersialorrhea are frequently reported whereas clozapine-induced parotitis is a less known complication.

Case report

We report the case of a 32-year-old woman with a refractory schizoaffective disorder, bipolar type. The failure to respond to at least two well-conducted antipsychotic trials with flupentixol and risperidone, led clinicians to prescribe clozapine, which was started three years earlier. Since its introduction, clozapine induced sialorrhea, which has been managed until now with anticholinergic medication. Recently, Mrs B. was hospitalized for a new relapse. Once treatment compliance checked (good level of plasmatic dosage), we decided to increase the dose of clozapine from 350 mg/d to 500 mg/d. Twenty days later, Mrs B. exhibited improvement of symptoms but complained of acute bilateral auricular pain and odynophagia. The bilateral and comparative clinical exam displayed a bilateral filling of the retromandibular depression, the painful swelling of the parotid gland, along with ptyalism and a slight inflammatory oedema of the Stenon duct orifice. Mrs B. was apyretic, with physiological constants within the limits of normal values. The biological analyses displayed a discrete inflammatory syndrome (mild hyperleucocytosis and anemia), a negative mumps IgM test and positive mumps IgG test, and a 1050 ng/mL clozapine blood level. Once viral parotitis was ruled out, the involvement of clozapine was evoked. Symptomatic medication was prescribed with per os analgesic (paracetamol) and antiseptic mouthwash (Éludril^®). Clozapine dosage was lowered to 400 mg/d. A week later, clinical examination confirmed improvement of the medical and psychiatric conditions.

Discussion

We report the case of a patient who developed a parotitis following clozapine dose adjustment. Clozapine induced parotitis was retained once the infectious and other organic etiologies had been ruled out. Previous cases of clozapine-induced parotitis have already been reported and we have some arguments to suspect this etiology in our case. First, Mrs B. experienced more hypersialorrhea with the increase in clozapine dosage. Second, the anticholinergic medication was interrupted 3 days before the episode of parotitis. Two main pathophysiological hypotheses, immune and inflammatory, have already been proposed to explain clozapine-induced parotitis. In the former, the immunomodulating properties of clozapine may sensitize the mononuclear blood cells, leading to the sialadenitis. The latter hypothesis is the more documented and proposes that clozapine-induced hypersialorrhea may be responsible for a chronic inflammatory state that can lead to the formation of a parotid lithiasis and consequently parotitis. This case report illustrates clozapine induced-parotitis, a poorly known complication of this compound. Clinicians should be aware of its hypersialorrhea and inflammatory consequences in order to better prevent the occurrence of this complication.

Introduction

Si l’hypersialorrhée induite par la clozapine est un phénomène fréquent et connu, peu de données dans la littérature font état de cas de parotidites iatrogènes [1].

La clozapine, possède un profil pharmacologique unique lui conférant une faible activité extrapyramidale et une efficacité thérapeutique démontrée sur les symptômes positifs et négatifs [2], [3]. Cette molécule est indiquée chez les patients souffrant de schizophrénie résistante [4], c’est-à-dire n’ayant pas ou insuffisamment répondu à l’essai bien conduit d’au moins deux antipsychotiques, dont un atypique, aux doses recommandées pour une durée d’au moins six à huit semaines [5], [6]. Antagoniste de nombreux récepteurs des monoamines [1], la clozapine présente des effets indésirables fréquents à type de fatigue et de sédation (34 %), de prise de poids (34 %), d’hypotension (11 %) et d’hypersialorrhée (23 %) [7]. C’est le risque d’agranulocytose, pourtant peu fréquente (1 %) [7], qui fait de cette molécule un traitement utilisé seulement en troisième intention dans la prise en charge thérapeutique de la schizophrénie.

Nous rapportons ici le cas clinique d’une jeune femme hospitalisée ayant présenté une sialadénite parotidienne bilatérale alors qu’elle bénéficiait d’un traitement par clozapine pour le traitement d’un trouble schizo-affectif résistant.