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Avaliação tomográfica no tratamento com Herbst em adulto jovem

Resumos

INTRODUÇÃO: o aparelho de Herbst destaca-se por manter a mandíbula avançada de modo contínuo. OBJETIVO: analisar, durante 8 meses, o tratamento de um indivíduo com aparelho Herbst por meio de imagens da tomografia Cone-Beam, após o surto de crescimento pubertário (16 anos e 3 meses), portador de má oclusão de Classe II, divisão 1, associada a retrognatismo mandibular. RESULTADOS: os resultados mostraram imagens tomográficas das ATMs que sugerem remodelação do côndilo, fossa glenoide e aumento da via aérea após o tratamento com esse aparelho. CONCLUSÃO: o aparelho de Herbst é uma boa opção no tratamento da má oclusão de Classe II em indivíduos adultos jovens, pois proporciona ao paciente a correção da má oclusão e melhora da estética do perfil.

Articulação temporomandibular; Tomografia; Aparelhos ortopédicos


INTRODUCTION: The key feature of the Herbst appliance lies in keeping the mandible continuously advanced. OBJECTIVE: To monitor and study the treatment of a patient wearing a Herbst appliance by means of Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) images for 8 months after pubertal growth spurt. The subject was aged 16 years and 3 months and presented with a Class II, Division 1 malocclusion associated with mandibular retrognathia. RESULTS: The CBCT images of the temporomandibular joints suggest that the treatment resulted in the remodeling of the condyle and glenoid fossa and widening of the airway. CONCLUSIONS: The Herbst appliance constitutes a good option for treating Class II malocclusion in young adults as it provides patients with malocclusion correction and improves their aesthetic profile.

Temporomandibular joint; Computed Tomography; Orthopedic appliances


ARTIGO INÉDITO

Avaliação tomográfica no tratamento com Herbst em adulto jovem

Savana MaiaI; Dirceu Barnabé RaveliII; Ary dos Santos-PintoII; Taísa Boamorte RaveliIII; Sandra Palno GomezIII

IMestre e Doutoranda em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP

IIProfessor Adjunto da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP

IIIMestranda em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Savana Maia Av. Djalma Batista, 1661, sala 702 - Chapada CEP: 69.050-010 - Manaus/AM E-mail: savana@savanamaia.com

RESUMO

INTRODUÇÃO: o aparelho de Herbst destaca-se por manter a mandíbula avançada de modo contínuo.

OBJETIVO: analisar, durante 8 meses, o tratamento de um indivíduo com aparelho Herbst por meio de imagens da tomografia Cone-Beam, após o surto de crescimento pubertário (16 anos e 3 meses), portador de má oclusão de Classe II, divisão 1, associada a retrognatismo mandibular.

RESULTADOS: os resultados mostraram imagens tomográficas das ATMs que sugerem remodelação do côndilo, fossa glenoide e aumento da via aérea após o tratamento com esse aparelho.

CONCLUSÃO: o aparelho de Herbst é uma boa opção no tratamento da má oclusão de Classe II em indivíduos adultos jovens, pois proporciona ao paciente a correção da má oclusão e melhora da estética do perfil.

Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Tomografia. Aparelhos ortopédicos.

INTRODUÇÃO

Apesar da extensa diversidade de tratamentos da má oclusão de Classe II, dúvidas ainda permanecem com relação ao mecanismo de ação dos aparelhos ortopédicos. A efetividade do tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho de Herbst vem sendo estudada por décadas. No entanto, apesar da evidente eficácia dessa conduta terapêutica, a possibilidade de manipular o potencial de crescimento mandibular além da quantidade determinada geneticamente ainda alimenta o debate entre os defensores e opositores da ortopedia dentofacial1. Uma parte dos pesquisadores, apoiados na teoria da Matriz Funcional, acredita que os fatores ambientais locais sejam os principais responsáveis pelo tamanho final do esqueleto craniofacial e, por conseguinte, passível de certa regulação pela alteração de seu padrão funcional1. A outra corrente advoga que o controle preponderante é genético e que as alterações observadas restringem-se ao componente dentoalveolar, não afetando o crescimento das bases ósseas. Há sugestão de que a utilização de aparelhos funcionais para estímulo do crescimento mandibular teria um impacto apenas temporário sobre o padrão dentofacial, prevalecendo no longo prazo a imposição do padrão morfogenético1,2.

A questão primordial dessa controvérsia ainda permanece: os aparelhos ortopédicos funcionais provocam alguma alteração significativa no crescimento mandibular? Embora a utilização desses aparelhos ultrapasse cem anos, ainda hoje pouco se sabe sobre como eles funcionam, quais sistemas tissulares são influenciados, qual a magnitude e a estabilidade desses efeitos1,2,3.

Todavia, estudos recentes utilizando tomografia computadorizada (TC) - que permite a reconstrução de áreas anatômicas e sua visualização em três dimensões, revelando informações sobre tamanho, forma e textura - comprovam resposta tecidual em indivíduos tratados após o surto de crescimento pubertário3,4; além de remodelação da fossa glenoide e do côndilo e adaptação da ATM5,6,7,8.

Alguns trabalhos9,10,11 avaliaram a resposta do côndilo, da cavidade glenoide e da parte posterior do ramo mandibular em macacos Rhesus adultos. Os resultados mostraram adaptação da fossa glenoide e do côndilo durante o tratamento com o aparelho Herbst.

A evolução da Imaginologia na Odontologia vem disponibilizando, por meio das tomografias, diagnósticos precisos, com grande confiabilidade e analise das estruturas em três dimensões. Juntamente com softwares específicos para tomografias, que permitem a realização de mensurações nos cortes tomográficos realizados, surge uma nova possibilidade de metodologia de avaliação das inclinações e angulações dentárias e remodelações ósseas, com uma reprodução fiel das estruturas.

A tomografia computadorizada é o exame de escolha para a análise de componentes ósseos e estruturas dentárias12. O desenvolvimento dessa nova tecnologia está provendo à Odontologia a reprodução de imagens tridimensionais dos tecidos mineralizados maxilofaciais, com mínima distorção e dose de radiação significativamente reduzida13.

A definição de um diagnóstico preciso está associada com a exatidão das medições usadas em métodos distintos, sendo de grande importância para o ortodontista, visto que o diagnóstico, prognóstico e planejamento do tratamento ortodôntico, juntamente com outros fatores, dependem delas.

CASO CLÍNICO

O caso descrito pertence a uma amostra de pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, voltada para a avaliação e comparação dos efeitos ortopédicos e ortodônticos em indivíduos tratados com o aparelho de Herbst dentossuportado, sob a óptica da TC. O caso clínico relatado faz parte da pesquisa aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da FOAr protocolo 26/06, com apoio da Fapesp.

Diagnóstico inicial

Um paciente brasileiro, do gênero masculino, com 16,3 anos de idade, procurou por tratamento ortodôntico na Faculdade de Odontologia de Araraquara/Unesp, queixando-se do queixo estar posicionado para trás. Na análise facial frontal, apresentava um padrão mesofacial e ausência de selamento labial; na análise lateral, demonstrava um perfil convexo associado à retrusão mandibular, segundo análise clínica, e linha mento-pescoço curta (Fig. 1).


Ao exame intrabucal, verificou-se que o paciente encontrava-se na dentadura permanente, mostrando uma má oclusão de Classe II e sobressaliência de 7,3mm (Fig. 3). No momento do diagnóstico, constataram-se alterações funcionais quanto à deglutição; a análise morfológica da telerradiografia confirmava um padrão facial convexo (Fig. 2).



A idade esquelética foi verificada por meio da radiografia carpal, utilizando os indicadores de maturação esquelética segundo o atlas de Greulich e Pyle16. O indivíduo encontrava-se próximo ao final da curva descendente de crescimento (FPut - união epifisária total na falange proximal do 3º dedo, FMut - união epifisária total na falange média do 3º dedo e/ou Rut - união epifisária total do rádio), ou seja, no fim do crescimento puberal.

Utilização do Herbst

O indivíduo foi tratado ortopedicamente com o aparelho Herbst bandado por um período de oito meses. Para avaliação das mudanças dentárias e esqueléticas, o paciente foi submetido a duas telerradiografias e tomografias computadorizadas de feixe cônico (CBCT, do inglês Cone-Beam Computed Tomography) em norma lateral, em máxima intercuspidação habitual, denominadas: T1, ao início do tratamento; e T2, oito meses após o tratamento. As tomografias CBCT foram realizadas ao início do tratamento e após a remoção do aparelho Herbst, e analisadas em software específico (Dolphin 10.5, Dolphin Imaging & Management Solutions, EUA).

O sistema de ancoragem utilizado nas arcadas superior e inferior foi um Herbst bandado (Fig. 4, 5, 6). Para cimentação das estruturas de ancoragem, foi utilizado cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável (3M Unitek).




O mecanismo telescópico utilizado (Flip-Lock, TP Orthodontics), foi constituído pelos seguintes acessórios: a) Tubo - determina a quantidade de avanço mandibular; b) Pistão - adaptado ao comprimento do tubo; c) Conectores - apresentam um formato esférico.

O exame de tomografia computadorizada e as mensurações

A obtenção das tomografias computadorizadas CBCT foi feita com o tomógrafo i-CAT, estando os pacientes de boca fechada em máxima intercuspidação (MIH). O tomógrafo proporciona a obtenção de imagens padronizadas em uma única rotação de 360 graus, com varredura de 20 segundos, reconstruindo os dados em "tempo real", de forma automática e imediata, resultando em 460 fatias individuais de 0,5mm em cada plano ortogonal. Os dados foram exportados no formato DICOM e avaliados no Dolphin®.

A padronização da cabeça durante a análise das tomografias no software é muito importante. Utilizam-se visualizações em 3D dos planos axial, coronal e sagital. Na imagem tomográfica frontal, padroniza-se a linha média sagital no plano vertical; e, no plano horizontal, recebe orientação do plano de Frankfurt. Na imagem tomográfica lateral, no plano vertical utiliza-se a linha que corta o pório com o plano horizontal de Frankfurt.

Avaliação das imagens em TC

Na avaliação tomográfica, observou-se um aumento no diâmetro do côndilo de 0,8mm do lado direito e 0,7mm do lado esquerdo (Fig. 7, 8, 9). A análise subjetiva da região sugere remodelação na área da fossa glenoide e côndilo. Entretanto, a análise de um único caso não permite uma avaliação significativa.




Estudos14 relatam essa alteração e observaram, através de ressonância magnética em pacientes tratados com aparelho de Herbst, uma adaptação da articulação temporomandibular, concluindo que existe remodelação da fossa glenoide e côndilo. Outra pesquisa7 verificou, com ressonância magnética em 20 pacientes adolescentes tratados com Herbst, as mudanças na posição do disco da ATM e concluiu que, durante o tratamento com Herbst, houve mudança na posição do disco articular, todavia dentro dos limites normais. O tratamento com Herbst em adultos jovens proporciona remodelação óssea e formação de novo osso condilar; e o novo osso formado mostra-se estável3,6.

Os exames com a tomografia computadorizada permitem a reconstrução de áreas anatômicas e a visualização em três dimensões, revelando informações sobre tamanho, forma e textura da área analisada. O tomógrafo captura, por meio de radiação, imagens do corpo em fatias e as transfere para um software específico. A CBCT, por ser um exame preciso, vem contribuir cientificamente para investigações das remodelações na região da ATM mediante o uso de aparelhos ortopédicos. Trabalhos realizados em macacos adultos tratados com aparelho Herbst mostraram, por meio de cortes histológicos, que o tratamento produz formação óssea significativa na fossa glenoide, ou seja, remodelação na área da fossa e côndilo.

Na avaliação da via aérea do indivíduo, observa-se valor volumétrico inicial de 4324,5mm3 e, após o tratamento com o Herbst, valor de 5108,5mm3 (Fig. 9), sugerindo um aumento da região nasofaríngea após o tratamento. Um estudo15 feito com 26 indivíduos que apresentavam constrição das vias respiratórias superiores, tratados com dispositivos de avanço mandibular, após análise das vias aéreas em tomografias computadorizadas no software Dolphin versão 11, comprovou aumento significativo de volume orofaríngeo médio. Recentes avanços na tecnologia dos softwares permitem que esses dados volumétricos possam ser utilizados nas pesquisas. O Dolphin apresenta, em sua última versão, a análise em volume das vias aéreas. Esses avanços tecnológicos permitem um aumento na resolução e a comprovação, de forma precisa, da eficácia do aparelho de avanço mandibular, como no tratamento apresentado nesse estudo.

Os resultados mostram, após o tratamento de oito meses com Herbst (Fig. 10), correção da má oclusão de Classe II para Classe I e, ainda, uma melhora da estética facial (Fig. 11, 12) com ausência de alterações musculares e articulares.




Estudos com tomografia sobre a influência do Herbst na região das ATMs e vias aéreas são escassos; os achados mostram avaliações com ressonância e posicionamento de disco, pois exames com tomografia são mais recentes7.

CONCLUSÃO

Os exames de TC proporcionam um melhor diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico, pois permitem a visualização do problema em três dimensões no espaço. Além disso, a CBCT permite a análise de estruturas como côndilo e fossa glenoide, possibilitando, assim, avaliar a remodelação nessa região após o tratamento com aparelhos ortopédicos. O tratamento com aparelho de Herbst produz resultados satisfatórios e proporciona ao paciente a correção da má oclusão e melhora da estética do perfil. A avaliação tomográfica sugere remodelação da região da ATM e côndilo, e aumento da via aérea após o tratamento com esse aparelho.

Enviado em: junho de 2010

Revisado e aceito: agosto de 2010

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  • Endereço para correspondência:

    Savana Maia
    Av. Djalma Batista, 1661, sala 702 - Chapada
    CEP: 69.050-010 - Manaus/AM
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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      11 Nov 2010
    • Data do Fascículo
      Out 2010

    Histórico

    • Aceito
      Ago 2010
    • Recebido
      Jun 2010
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