Introducción

Desde su aparición, más de 74,9 millones de personas se han infectado con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), causando la muerte de alrededor de 32 millones de personas¹. Actualmente, los hombres que tienen sexo con otros hombres, los(as) trabajadores(as) sexuales, las personas trans-género, las personas que utilizan drogas inyectables, y los prisioneros, son grupos poblacionales claves en la lucha contra el VIH². Sin embargo, en los últimos años, las mujeres se han comenzado a considerar como una de las poblaciones más vulnerables a contraer la infección por VIH³. Es así que, la incidencia de infección por VIH en mujeres jóvenes va en aumento, superando a sus pares masculinos⁴, reflejándose en cifras mundiales de 2,4 millones de adolescentes y mujeres jóvenes infectadas por VIH⁵. Particularmente, en este contexto, las mujeres son un grupo clave, pues se encuentran sometidas a la violencia de género y tienen un limitado acceso a la salud, las cuales están relacionadas con peores desenlaces en el contexto de la infección por VIH^6–8.

El panorama en Latinoamérica es más importante aún, pues la violencia de género presente en la región es un problema de salud pública por enfrentar⁹. Es así que, la proporción de mujeres con infección por VIH ha aumentado desde 1994 hasta la actualidad, creciendo particularmente en Centroamérica y en poblaciones indígenas¹⁰. En el Perú, incluso la violencia de género es particularmente importante y alta¹¹, pues durante el año 2018, más de 25% de los nuevos casos de infección por VIH notificados son mujeres y se calcula que la probable edad de exposición al virus es de 21 años¹².

Esta pandemia ha obligado que la mayoría de los países implementen diferentes estrategias de intervención, con el objetivo de disminuir la transmisión del VIH¹³. Las intervenciones que buscan aumentar el conocimiento sobre la infección por VIH y su transmisión, harían a las personas capaces de identificar factores de riesgo y favorecería la modificación de conductas sexuales de riesgo^14,15. Algunas prácticas sexuales de riesgo han estado asociadas a la infección por VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS)^16,17, sobre todo en países en vías de desarrollo^18–20. Es así que, múltiples intervenciones han sido enfocadas hacia el cambio de estas prácticas, para la mejora de las habilidades, el conocimiento y la capacidad para protegerse del VIH²¹. Sin embargo, no siempre un adecuado conocimiento se relacionaría con no realizar prácticas sexuales de riesgo, especialmente en poblaciones vulnerables^22,23. En el Perú, los conocimientos sobre la infección por VIH en mujeres no es adecuado, y su relación con algunas prácticas relacionadas al VIH no ha sido estudiado en grandes poblaciones²⁴. Sólo se tienen reportes de proyectos nacionales, destinados a la prevención en salud sexual y reproductiva, sobre todo en comunidades nativas^25,26. Por lo que, el objetivo del estudio fue determinar la asociación entre conocimientos y prácticas sobre la infección por VIH en mujeres peruanas en edad reproductiva.

Material y Método

Diseño y población. Se realizó un análisis transversal y analítico de datos secundarios, de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), que se ejecutó en el Perú el año 2019. Esta encuesta se realizó sobre una muestra probabilística de tipo equilibrado, bietápica, estratificada e independiente, por cada región, por área urbana y rural. Esta muestra es representativa del país para el año 2019, urbano/rural, y para cada región geográfica (Lima Metropolitana, Costa, Sierra, Selva). La unidad de muestreo primaria es la vivienda particular, y la unidad de investigación son los residentes habituales de los hogares elegibles, que hayan pernoctado la noche anterior a la encuesta. La encuesta tiene tres cuestionarios: Hogar, individual y de salud²⁷. En el presente análisis se usó el cuestionario individual, que tuvo como población objetivo a las mujeres en edad reproductiva (MER) de 12 a 49 años, de cada vivienda elegida.

Se usó las bases de datos de los módulos 72 (conocimientos de VIH y uso de condón), 66 (datos básicos de MER) y 71 (nupcialidad). Se incluyó a las MER (12-49 años) que respondieron a la encuesta ENDES 2019, en su módulo 72 (n = 33.311). Se excluyó aquellas que nunca habían tenido relaciones sexuales (Pregunta V525, “¿Cuántos años tenía Ud. cuando tuvo su primera relación sexual”?), a las mujeres embarazadas (Pregunta V623) y las que no tenían información de cualquiera de las cinco preguntas que evalúan prácticas relacionadas al VIH o cualquiera de las 18 preguntas que evalúan los conocimientos sobre la infección por VIH.

Resultados

La base de datos de conocimientos de la infección por VIH y uso de condón encuestó a 33.311 MER, las que se mantuvieron luego de combinarla con las demás bases de datos. Se excluyó 9.076 (27,2%) registros, porque no cumplían con los criterios de selección, obteniendo finalmente 24.235 observaciones en la muestra final para el análisis (Figura 1). El rango de edad fue de 14 a 49 años, con una media de 33,3 años (IC95%: 33,1 - 33,5 años). Las MER eran en su mayoría convivientes (47,5%), vivían en Lima Metropolitana (40,3%), residían en una zona urbana (82,7%), con educación secundaria completa (41,1%) (Tabla 1).

Figura 1 Flujograma de selección de participantes incluidas en el análisis, ENDES 2019. MER: Mujeres en edad reproductiva, SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 

Todas las mujeres encuestadas respondieron correctamente a las preguntas sobre el haber oído del VIH y el conocer un lugar donde se pueda realizar la prueba para detección del virus que causa el síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA). Por el contrario, la menor proporción de respuestas correctas eran las que preguntaban sobre la transmisión del VIH de madre al niño durante el parto (19,3%) y la lactancia (29,1%) (Tabla 2). Con respecto al conocimiento global de las MER, se obtuvo una media de 12,6 respuestas correctas (IC95%: 12,5-12,7) con un rango de 2 a 18 respuestas correctas. La mayoría de las MER encuestadas tuvo entre 12 y 15 preguntas correctas (52,6%), y 26,7% tenía un conocimiento adecuado. Con respecto a las prácticas, 19,2% (IC95%: 18,2-20,3) de las MER peruanas había usado preservativo en su última relación sexual. Por otro lado, 35,2% de las MER no casadas ni convivientes había usado preservativo en su última relación sexual. El 4,8% (IC95%: 4,2-5,5) de las MER peruanas había tomado una bebida alcohólica en su última relación sexual, 0,8% (IC95%: 0,6-1,1) había tenido una ITS en el último año, 0,3% (IC95%: 0,2-0,5) había tenido más de dos parejas sexuales en el último año y 79,6% (IC95%: 78,5-80,6) se había realizado alguna vez una prueba diagnóstica para la infección por VIH.

La prevalencia de prácticas relacionadas al VIH variaba según el nivel de conocimiento sobre la infección por VIH de las MER. Se encontró diferencias estadísticamente significativas de un conocimiento adecuado en las MER que habían usado preservativo (p < 0,001) y que habían consumido alguna bebida alcohólica en su última relación sexual (p = 0,029). Además, un buen conocimiento se asoció también con haber tenido un diagnóstico de una ITS en el último año (p = 0,018), y con haberse realizado alguna vez una prueba diagnóstica para la infección por VIH (p < 0,001) (Tabla 3).

La prevalencia de uso de preservativo fue 20% más (RPa: 1,20; IC95%: 1,06-1,36; valor p = 0,003) en las MER con nivel de conoci miento adecuado, en comparación con las que tenían un conocimiento no adecuado. De la misma manera, la prevalencia de tener un diagnóstico de una ITS en el último año fue 122% mayor (RPa: 2,22; IC95%: 1,14-4,37; valor p = 0,020) y la prevalencia de haberse realizado alguna vez una prueba diagnóstica para la infección por VIH fue 11% mayor (RPa: 1,11; IC95%: 1,08-1,14; valor p < 0,001) en las MER con nivel de conocimiento adecuado. Estos estimados estuvieron ajustados por el estado civil, la región natural donde vivían, el tipo de residencia, el nivel de educación, el nivel de pobreza y la edad de las encuestadas. El resto de las prácticas no se encontraban asociadas con un nivel de conocimiento adecuado (Tabla 3).

Discusión

Los resultados del presente estudio, con una muestra compleja de representatividad nacional, muestran que la mayoría de las MER peruanas respondieron correctamente a preguntas con respecto a la prevención y transmisión vía sexual del VIH. Además, se observa una asociación entre un conocimiento general adecuado sobre VIH con haber usado preservativo en la última relación sexual, con haber tenido una ITS en el último año y con haberse realizado alguna vez una prueba diagnóstica para la infección por VIH.

A pesar de un buen conocimiento sobre la transmisión sexual del VIH, se observa un deficiente conocimiento de las MER peruanas sobre la transmisión durante la gestación, parto y lactancia. Esto es menor en comparación estudios previos en MER de Etiopía y Bangladesh, donde a pesar de tener un conocimiento inadecuado general sobre la transmisión del VIH, tenían mejores conocimientos específicos sobre la transmisión durante el embarazo, parto o lactancia^29,30. Sin embargo, los conocimientos sobre la transmisión durante el embarazo y lactancia en las MER peruanas son superiores en comparación con mujeres embarazadas de Pakistán y Etiopía^31,32. En general, las MER peruanas tienen mejor conocimiento sobre la transmisión materno-perinatal del VIH en comparación con mujeres embarazadas, pero menor en comparación con otras poblaciones de mujeres. Al 2017, el Perú se encuentra en proceso de alcanzar la eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH³³. Considerando que el presente estudio se realizó en mujeres no embarazadas, y que el embarazo no deseado es alto en mujeres peruanas, particularmente en adolescentes^34,35 se requiere que se haga énfasis en las políticas públicas vinculadas a la salud sexual de las MER, priorizando, además del uso de métodos anticonceptivos, también los temas relacionados con la transmisión de VIH durante la gestación, parto y lactancia, enfocadas en un diagnóstico y tratamiento temprano³⁶.

Un cuarto de las MER peruanas tenía un conocimiento adecuado sobre la infección por VIH. Esto es similar a lo que se reportó en dos estudios realizado en MER en Etiopía y Ghana, donde 25,2³⁷ y 20,8%³⁸ de la muestra estudiada tenían un conocimiento adecuado sobre VIH/SIDA, respectivamente. A diferencia del presente estudio, éstos evaluaron el conocimiento adecuado con cinco preguntas claves sobre la transmisión sexual (uso de condón y pareja única) y conceptos erróneos sobre la trasmisión del virus (picadura de mosquito, compartir utensilios de comida, persona saludable con la infección por VIH)³⁹. En general, las preguntas con mejor tasa de respuesta correcta fueron sobre la transmisión y prevención sexual del VIH, y algunas sobre conceptos erróneos, a excepción de la picadura de mosquitos. Esta relación entre las preguntas bien contestadas podría explicar la similitud de los resultados de los conocimientos adecuados sobre VIH/SIDA a pesar de usar formas de medición distintas. A diferencia de un estudio peruano que analizó las ediciones del ENDES 2004 a 2007 y encontró que 48% (IC95%: 46-49%) de las mujeres encuestadas presentó un nivel de conocimiento adecuado sobre las ITS y VIH/SIDA. Esto fue porque definió el nivel de conocimiento a partir de la mediana de puntaje total de un grupo de preguntas²⁴. La medición y comparación del nivel de conocimientos de VIH/SIDA depende del instrumento de medición para definir la variable. En este caso, el uso del tercil superior del puntaje total de 18 preguntas da resultados similares al del método de medición seguido por otros estudios en África utilizando cinco preguntas.

Una de cada cuatro MER peruanas y una de cada tres MER peruanas no casadas ni convivientes ha usado preservativo en la última relación sexual. Este resultado, en todas las mujeres, varía entre diferentes estudios. Es mayor en comparación con un estudio realizado en mujeres sexualmente activas en una región del norte del Perú⁴⁰, es similar en mujeres de 15 a 44 años de Estados Unidos de América (E.U.A.)⁴¹, pero menor a un estudio realizado en mujeres de 16 a 55 años de Sudáfrica⁴² y a un estudio realizado en mujeres de 18 a 44 años con comportamiento sexual de riesgo en E.U.A.⁴³. El uso de preservativos en una relación sexual en las mujeres peruanas es bajo.

Esto podría estar condicionado por la capacidad de negociación de su uso de las MER⁴⁴, especialmente en un contexto donde hay violencia por parte de la pareja⁴⁵. Es necesario estudiar las razones por las que las MER no usan preservativos, especialmente aquellas que se encuentran en un contexto de violencia de género o que tienen relaciones sexuales con una pareja no estable.

Esto es similar a un estudio realizado en mujeres sexualmente activas en Brasil, el cual determinó que el conocimiento sobre el uso específico de preservativos se asocia con su uso adecuado⁴⁶. En el presente estudio, la evaluación de los conocimientos sobre la infección por VIH y su trasmisión incluyen conocimiento sobre el uso de preservativo, cómo conseguirlo y su función. Entonces, probablemente los resultados obtenidos sean explicados por los conocimientos específicos sobre el uso de preservativo. Sin embargo, a pesar de este resultado, 82,6 y 78,2% de las encuestadas conoce sobre la efectividad y dónde conseguir un preservativo, respectivamente. Esto indica que aún es necesario mejorar el conocimiento específico sobre la prevención de la transmisión sexual del VIH.

El tener un conocimiento adecuado sobre la infección por VIH se asoció con haberse realizado una prueba diagnóstica para VIH y con haber tenido el diagnóstico de una ITS en el último año. Esto es similar a un estudio realizado en migrantes africanos en Alemania, el cual encontró que a mayor conocimiento sobre la infección por VIH aumenta la probabilidad de haberse realizado una prueba diagnóstica para la infección por VIH⁴⁷. De manera retrospectiva, esta asociación tiene sentido, pues es probable que al momento de haberse realizado la prueba diagnóstica de VIH, la MER peruana haya recibido también información sobre la infección por VIH, aumentando así su nivel de conocimiento⁴⁸. Por otro lado, nuestro resultado es diferente a un estudio realizado en jóvenes de Rusia que atienden a centros de salud, donde no se encontró asociación entre conocimientos sobre transmisión del VIH y ser diagnosticado con una ITS en ese momento⁴⁹. Sin embargo, la posible explicación para esta asociación es que el hecho de haber tenido una ITS en el pasado, haya condicionado haber recibido un tratamiento médico y haber recibido consejería profesional. Esto, finalmente aumentaría los niveles de conocimientos en las MER que hubieran tenido una ITS en el último año.

El presente estudio tuvo la limitación del sesgo de información, ya que, no se pudo contar con mayor cantidad de variables importantes para esta relación, como lo son el haber tenido una pareja sexual ocasional, consumo de otras drogas durante el acto sexual, haber tenido relaciones sexuales con una persona que hubiera tenido múltiples parejas sexuales y el haber tenido relaciones sexuales vía oral y/o anal^18,50. Adicionalmente, la medición de prácticas fue hecho por auto-reporte, por lo que, las respuestas de la encuesta pudieron estar condicionadas por diversos factores como: memoria, pudor y creencias religiosas, entre otras. Sin embargo, estudios previos utilizan el auto-reporte como la forma para evaluar las prácticas^17,31,32. A pesar de ello, el presente estudio tiene la fortaleza que, debido al tamaño muestral y estrategia de muestreo paramétrico de la base de datos primaria, los resultados podrían tener una aproximación nacional. Esto podría servir a las instituciones estatales y otras relacionadas, en propuestas de políticas educativas, de promoción y prevención de la infección por VIH enfocadas en generar más conocimiento y competencias, con el objetivo de cambiar prácticas.

Se concluye que, la mayoría de las MER peruanas tienen un adecuado nivel de conocimientos sobre la transmisión y prevención sexual de la infección por VIH, pero un bajo nivel de conocimientos en otros tipos de transmisión del VIH. Además, tienen una baja prevalencia de uso de preservativo en su última relación sexual. A pesar de ello, las MER con adecuado conocimiento general tienen mayor prevalencia de haber usado preservativo en su última relación sexual.