Tipo de Estudio

El presente es un análisis de datos secundarios usando la información de un estudio de base poblacional llamado “Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconómicos y Culturales relacionados con las Enfermedades Crónicas no Transmisibles” (ENINBSC), estudio llevado a cabo entre el 2004-2005¹⁷. Esta encuesta fue realizada para conocer la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, obesidad, entre otras.

Lugar de Estudio

El estudio fue de base poblacional y se realizó en el territorio peruano, dividiendo al país en cinco estratos poblacionales, determinados según la metodología usual del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI)¹⁷. Estos estratos fueron: Lima Metropolitana, resto de la Costa, Sierra urbana, Sierra rural y Selva.

Población de estudio y muestra

El estudio original tuvo un diseño multietápico. Dentro de cada estrato se aplicó la metodología de selección estandarizada en cuatro etapas: conglomerados, manzanas, viviendas, y personas residentes de las viviendas. De esta forma, la unidad de muestreo fueron las viviendas de los conglomerados seleccionados de acuerdo al peso de cada región según el censo nacional más actualizado, mientras que la unidad de análisis fueron las personas, varones y mujeres de 20 años a más, residentes en cualquiera de los cinco estratos del territorio nacional definidos.

En este estudio se excluyó a las mujeres gestantes y personas que hubieran alterado su dieta habitual por enfermedad. Además, se excluyó a personas con malformaciones físicas o enfermedades graves, así como a personas que practiquen físico-culturismo o algún deporte calificado.

Para el análisis estadístico se incluyó solo a aquellos que tenían los datos completos de actividad física ocupacional y los marcadores completos de SM.

Tamaño de muestra

Asumiendo un nivel de confianza del 95% y un poder del 80%, se requerían un total de 1646 participantes para encontrar una asociación (razón de prevalencia) de 1.5 o mayor, dado que 32.2% de los participantes estaban expuestos (es decir que hacían baja actividad física) y que 13% del total de la muestra tenía SM dado que tenían altos niveles de actividad física ocupacional. Esta muestra fue duplicada, asumiendo un efecto de diseño de 2 por lo que se requerían 3.292 participantes. Debido a que el total de la población enrolada en el estudio base (ENINBSC) fue de 4.209, se analizó el total de la muestra.

Definición de variables

Variable dependiente. Fue la presencia de síndrome metabólico definido en base al consenso del 2009¹. Según este consenso, se requieren tres o más de los siguientes cinco criterios: (1) obesidad abdominal (≥90 cm en hombres o ≥80 cm en mujeres); (2) triglicéridos ≥150 mg/dL o hipertrigliceridemia en tratamiento; (3) colesterol HDL <40 mg/dL en varones o <50 mg/dL en mujeres; (4) presión arterial ≥130/85 mm Hg o hipertensión arterial en tratamiento; y (5) glucosa plasmática en ayunas ≥100 mg/dL o hiperglucemia en tratamiento.

Variable independiente. Fue la actividad física ocupacional, la cual fue auto-reportada y valorada con una pregunta específica sobre la caracterización de la actividad física diaria durante el trabajo. Esta pregunta se basó en la metodología empleada en la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Cuba¹⁸, pero las preguntas fueron adaptadas a la realidad peruana¹⁷. De acuerdo a esta pregunta, el participante debía describir la forma en la que dedicaba mayor tiempo en su trabajo. Las opciones de respuesta fueron: (1) usualmente sentado o de pie durante el día y camina poco, (2) camina muchas veces al día, pero no carga objetos muy frecuentemente, (3) usualmente carga y coloca objetos ligeros o sube escaleras frecuentemente, (4) una parte del día realiza poca actividad física y otra parte trabajos fuertes, y (5) hace trabajos fuertes (p. ej. agricultura o carga objetos muy pesados). Para el análisis, esta variable fue categorizada en tres niveles: bajo nivel de actividad física ocupacional (sedentarismo) a la opción de respuesta 1, nivel moderado de actividad física ocupacional a las opciones de respuesta 2 y 3, y alto nivel de actividad física ocupacional a las opciones de respuesta 4 y 5.

Otras variables de interés. Por otro lado, se han considerado otras variables del estudio como potenciales confusores de la asociación de interés. Estas fueron: sexo (varón y mujer), edad (<40 años, entre 40 − 59 años, y ≥60 años), nivel educativo (<7 años, 7 − 11 años, y ≥12 años), estado socioeconómico, creado en base a las posesiones de los participantes y luego categorizado en bajo, medio o alto, y ámbito geográfico (dividido en los 5 estratos territoriales definidos en el muestreo (Lima Metropolitana, resto de la Costa, Sierra rural, Sierra urbana y Selva). Además, se tomaron en cuenta otras variables que constituyen factores de riesgo cardiometabólico como el tabaquismo, basado en el auto-reporte de fumar en los últimos 30 días (si/no) y el consumo de alcohol, categorizado como nunca, sí, pero no en los últimos 30 días, y sí, en los últimos 30 días.

Procedimientos para la recolección de datos

En el ENINBSC¹⁷, los entrevistadores visitaron los hogares, y explicaron a los participantes los objetivos del mismo, para obtener el consentimiento informado. Para cada participante, fueron necesarias dos visitas. En la primera se aplicó el cuestionario, mientras que en la segunda se dieron las tomas de muestras sanguíneas en ayunas y las mediciones antropométricas.

La toma de muestras sanguíneas se efectuó por el personal encargado (bioquímico/enfermera) para obtener los valores de glucosa, colesterol total y colesterol HDL. Se extrajeron las muestras en las primeras horas de la mañana luego de un período de ayunas de 8 a 12 horas. Las muestras de sangre fueron obtenidas mediante sistema al vacío con gel activador de la coagulación. Para la obtención del suero se usaron centrífugas manuales (Handzentrifuge) de 3000 RPM y crioviales que permitieron el traslado seguro y conservación de las muestras. Luego las muestras fueron congeladas y enviadas a Lima para análisis en un laboratorio privado, donde fueron analizadas según técnicas estandarizadas. Las muestras de glucosa fueron tratadas en base al método enzimático Trinder-GOD-PAD (glucosa oxidasa), y las de colesterol total y colesterol HDL mediante el método enzimático Trinder-Colorimétrico. De otro lado, las medidas de presión arterial fueron realizadas usando un tensiómetro Mac-Check-501 en la misma visita matinal, mientras que las mediciones antropométricas (talla, peso y circunferencia abdominal) fueron evaluadas utilizando procedimientos estándar.

Plan de análisis de datos

Los datos del ENINBSC fueron transferidos al programa STATA v13.0 para Windows (Stata Corp, College Station, TX, US) para el análisis. Inicialmente, se realizó la descripción de la población de estudio de acuerdo al nivel de actividad física ocupacional. De otro lado, se estimó la prevalencia de SM y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%), y la descripción de la población de estudio fue realizada de acuerdo a la presencia o no de este síndrome. Todas las comparaciones fueron realizadas usando la prueba de Chi cuadrado.

Para evaluar la asociación de interés se utilizaron modelos de regresión de Poisson, con varianza robusta, reportando razones de prevalencia (RP) e IC95%^19,20. Se crearon modelos crudos y ajustados, incluyendo potenciales confusores de acuerdo a la literatura existente^21,22.

Aspectos éticos

El protocolo del presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC). La base de datos del ENINBSC es una base que se puede obtener libremente y que se encuentra de-identificada, garantizando la confidencialidad y anonimato de los participantes.

Descripción de la población de estudio

El ENINBSC enroló un total de 4.209 participantes, de los cuales sólo se incluyeron a 4.019 (95,5%) para el presente análisis por tener datos completos en las variables de interés. La edad promedio de los participantes fue de 42,1 años (DE 15,3), 2008 (50,0%) fueron mujeres, y 1017 (25.3%) tenían 12 años o más de educación.

Cuando se describió a la población en base a los niveles de actividad física ocupacional, se encontró menor nivel de actividad física ocupacional en mujeres que en varones (p< 0.001), en aquellos con edad ≥60 años (p< 0.001), en aquellos con mayor nivel educativo (p< 0.001), con nivel socioeconómico más alto (p< 0.001), en aquellos de zona urbana, incluyendo Lima Metropolitana, resto de la Costa y la Sierra urbana (p< 0.001), aquellos que reportaron consumo de tabaco (p< 0.001) y consumo de alcohol (p= 0.01). Los detalles se encuentran en la Tabla 1.

Prevalencia de síndrome metabólico y factores asociados

Del total de participantes, 1010 (25,1%; IC95%: 23,8% - 26,5%) cumplían con los criterios de SM. La prevalencia de SM fue mayor en mujeres que varones (p< 0,001), en los de mayor edad (p< 0,001), en aquellos con menor nivel de educación (p= 0,004), en aquellos con mayor nivel socioeconómico (p< 0,001), y en aquellos viviendo en Lima Metropolitana o en el resto de la Costa (p< 0,001)(Tabla 2).

Actividad física ocupacional y síndrome metabólico

A menor nivel de actividad física ocupacional, mayor prevalencia de SM (p< 0.001). El modelo multivariable mostró evidencia de asociación entre los niveles de actividad física ocupacional y la presencia de SM. Así, comparado contra aquellos que reportaron niveles de actividad física alta, los que reportaron actividad física moderada tenían RP = 1,51 (IC95%: 1,25 – 1,81) veces más prevalencia de SM. De la misma forma, aquellos que reportaron bajos niveles de actividad física ocupacional tenían RP= 1,71 (IC95%: 1,42 – 2,06) mayor prevalencia de SM (Tabla 3).

El sexo fue un modificador de efecto de la asociación de interés (p= 0.001). Consecuentemente, nuestros análisis mostraron evidencia de una asociación más fuerte entre niveles de actividad física ocupacional y SM en los varones comparado con las mujeres (Tabla 3).

Hallazgos principales

Nuestros hallazgos evidencian una fuerte asociación entre los niveles de actividad física ocupacional y la presencia de síndrome metabólico: comparados con los que reportaron altos niveles de actividad física ocupacional, aquellos con niveles moderado y bajo tenían una mayor prevalencia de SM, incluso después de ajustar por potenciales confusores. De otro lado, el sexo del participante fue un modificador de efecto de la asociación, y por lo tanto, comparado con las mujeres, los varones presentaron mayor probabilidad de SM a similares niveles de actividad física. Finalmente, se encontró que un cuarto de la población evaluada presentaba síndrome metabólico.

Comparación con otros estudios

Existen estudios previos que avalan el efecto benéfico de la actividad física sobre la salud cardiovascular. Por ejemplo, una revisión sistemática y meta-análisis de siete ensayos clínicos controlados demostró que el ejercicio de resistencia dinámica redujo la circunferencia abdominal y la presión arterial, y aumentó los niveles de colesterol HDL de pacientes con SM, pero no pudo cambiar los niveles de glucosa ni de triglicéridos²³. De otro lado, otra revisión sistemática, incluyendo estudios de cohorte prospectivos, reportó que altos y moderados niveles de actividad física en momentos de ocio redujeron el riesgo de síndrome metabólico en 20% y 5%, respectivamente²⁴. Sin embargo, los niveles moderados de actividad física solo fueron significativos en los varones y no en mujeres. Otros estudios, de naturaleza transversal han encontrado similares hallazgos^9,21,25.

Sin embargo, es poca la evidencia que se encuentra sobre el efecto de la actividad física ocupacional en la probabilidad de presentar síndrome metabólico. Más aun, algunas de ellas presentan resultados contradictorios. Por ejemplo, un estudio transversal de empleados en Suecia²⁵, reportó que la actividad física ocupacional vigorosa redujo en 34% la prevalencia de hipertensión y en 47% la prevalencia de colesterol HDL bajo, pero no afecto la hipercolesterolemia. De otro lado, otro estudio transversal en varones y mujeres de 60 años a más realizado en la misma Suecia²², solo encontró asociación entre actividad física en momentos de ocio, pero no aquella relacionada con el trabajo, y síndrome metabólico. Otro estudio de base poblacional realizado en Francia encontró que la actividad física ocupacional estuvo asociada a SM pero solo en mujeres y no en varones⁹. Finalmente, otro estudio en Perú mostró que aquellos en altos niveles de actividad física en momentos de ocio tenían una reducción del 42% en el riesgo de síndrome metabólico²⁶. Nuestro estudio no tan solo establece la asociación de interés estudiada, sino que además remarca que los varones presentaron mayor probabilidad de SM a similares niveles de actividad física ocupacional que las mujeres. De acuerdo a eso, mientras que bajos niveles de actividad física ocupacional en mujeres incrementa en 35% la probabilidad de síndrome metabólico, esta probabilidad llega hasta 86% en los varones. Esto probablemente pueda estar asociado al hecho de que los varones realizan un trabajo más sedentario que las mujeres.

Nuestros hallazgos también muestran que aproximadamente uno de cada cuatro habitantes de 20 años a mas presentan síndrome metabólico en Perú. Aunque hay varios estudios previos en la literatura^{27,28,29,30,31}, muchos de ellos enrolaron poblaciones específicas o de altura. Más aun, se ha descrito que muchos de ellos fallan en el reporte de la metodología o los resultados³², por lo que es necesario estudios que involucren a toda la población peruana.

Relevancia en Salud Pública

Se debe establecer estrategias de intervención apropiadas orientadas a la prevención del síndrome metabólico como una prioridad en la atención sanitaria y al nivel del lugar de trabajo, centrados sobretodo en la modificación de los estilos de vida, incluyendo una dieta saludable y actividad física.

Existe evidencia de que la actividad física es una herramienta clínica efectiva para la reducción de riesgo cardiovascular, incluido el síndrome metabólico¹². Se ha demostrado que el entrenamiento físico disminuye el peso corporal y la circunferencia abdominal, mejora la sensibilidad a la insulina, aumenta los niveles circulatorios del colesterol HDL y normaliza la presión arterial, componentes de este síndrome^23,24.

Dado el efecto benéfico de la actividad física, diversas organizaciones a nivel del mundo han implementado la realización de actividad física dentro de la jornada laboral obteniendo resultados positivos tanto en la salud física de los trabajadores como en la productividad de la empresa. Por ejemplo, una revisión sistemática de intervenciones encontró que las intervenciones en el lugar de trabajo incrementaron los minutos por semana de equivalentes metabólicos con la subsecuente reducción en la masa corporal, el índice de masa corporal, el colesterol LDL y la glucosa en sangre³³. Sin embargo, un estudio anterior estableció que la implementación de consejería sobre actividad física en el puesto de trabajo no era costo-efectivo en el corto plazo, aunque podría favorecer el gasto de energía³⁴. Si las intervenciones deberían ser específicas de sexo/género es algo que aún no se ha establecido. Sin embargo, diversos factores cardiovasculares son más frecuentes en varones (ej. tabaquismo y consumo de alcohol), mientras que otros son más frecuentes en mujeres (ej. obesidad, bajo colesterol HDL).

Fortalezas y Limitaciones

Nuestro estudio cuenta con una muestra representativa, y de diferentes estratos de las diversas regiones del Perú. Asimismo, evalúa al sexo como modificador de efecto de la asociación entre actividad física ocupacional y síndrome metabólico. Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, debido a ser un estudio transversal, solo evalúa asociación, y no causalidad. En segundo lugar, la evaluación de actividad física ocupacional no es la usual o la utilizada en otros estudios como el modulo respectivo del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ). En tercer lugar, cierta información, aquella referida a estilos de vida, podría verse afectada por el sesgo de deseabilidad social, lo que podría subestimar la real prevalencia de factores de riesgo como en el caso de tabaquismo o alcohol. Finalmente, no se incluyó ciertas variables confusoras como por ejemplo patrones de dieta, así como causas secundarias de síndrome metabólico, como enfermedades endocrinas o de base farmacológica como la corticoterapia crónica. Sin embargo, siendo este un estudio poblacional, el potencial efecto de estas enfermedades podría ser casi nulo sobre los resultados mostrados.