Introducción

En el Perú, la formación profesional del nutricionista inició en 1947 mediante la creación de la Escuela de Dietistas en la Caja Nacional del Seguro Social. A medida que avanzaron los años, esta formación se fortaleció mediante la inclusión del programa profesional de Nutrición Humana en las universidades peruanas¹. En la actualidad, el nutricionista desempeña un papel fundamental en la prestación de servicios integrales de salud y alimentación, con el objetivo principal de mejorar la calidad de vida y alcanzar el bienestar de las personas, las familias y las comunidades².

La prestación de servicios para la atención integral de la salud requiere de la participación de diversos profesionales con competencias específicas para brindar la mejor atención posible a la población³.

Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) de 2022 en Perú, se identificó que la anemia afectó al 42.4% de los niños de 6 a 35 meses. En las áreas rurales, el 51.5% de los niños presentaban este problema de salud. Por otro lado, también se identificó que el 23.9% de los niños menores de 5 años de áreas rurales tuvieron desnutrición crónica, y el 7.1% en áreas urbanas⁴. En relación a la población con 15 años a más en Perú, según el Informe de Enfermedades No Transmisibles y Transmisibles de 2022, el 10.8% fue diagnosticada con hipertensión arterial, el 5.1% con diabetes mellitus, mientras que la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 37.5% y 25.6%, respectivamente⁵. Estos informes evidencian la necesidad de incorporar al nutricionista en los diversos niveles de atención en el sistema de salud peruano, para desarrollar políticas y estrategias sanitarias que contribuyan a prevenir y controlar la malnutrición en los diversos grupos etarios, y para garantizar una atención integral de la salud⁶.

De acuerdo con la Norma Técnica de Salud “Categorías de establecimientos del sector salud” y sus modificaciones, los establecimientos de salud del primer nivel de atención desarrollan actividades de promoción de la salud, prevención de riesgos y control de daños a la salud, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de enfermedades⁷. En este contexto, el nutricionista está orientado a la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas y relacionadas con la alimentación por medio de asesoramiento y orientación nutricional⁸. Además, contribuye a la mejora de la situación epidemiológica nutricional a nivel local y regional a través de la implementación de programas que involucran educación alimentaria, asistencia nutricional y vigilancia epidemiológica.

Por otro lado, la Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios de Salud (UPSS) de Nutrición y Dietética establece que los establecimientos de salud del segundo y tercer de nivel de atención deben contar de forma obligatoria con la UPSS de Nutrición y Dietética para garantizar el servicio de alimentación a los pacientes hospitalizados, así como promover un alimentación saludable y recuperar el estado nutricional⁹.

En el segundo nivel de atención, el nutricionista trabaja con pacientes que presentan alguna patología o han sido sometidos a intervención quirúrgica que demanda una atención nutricional especializada. Para ello, el nutricionista realiza la evaluación nutricional de pacientes hospitalizados como de aquellos que acuden por el consultorio, con el fin de formular prescripciones dietéticas y nutricionales según las necesidades del paciente. Además, el nutricionista administra y gestiona el servicio de producción de regímenes dietoterapéuticos y soporte nutricional¹⁰. Esto implica planificar, gestionar y supervisar la correcta recepción, almacenamiento, elaboración y distribución de los regímenes dietéticos adaptados a las necesidades particulares de los pacientes durante su estancia hospitalaria.

En el tercer nivel de atención, el nutricionista proporciona atención nutricional altamente especializada a pacientes en estado crítico.

Entre los niveles de atención, los servicios de atención primaria son el punto de entrada al sistema de salud para la mayoría de las personas. Es donde las personas reciben atención preventiva, promoción de la salud, detección precoz y tratamiento de enfermedades³.

La inclusión de los nutricionistas en el primer nivel de atención puede contribuir a reducir costos para el sistema de salud y las personas, al reducir la necesidad de intervenciones más costosas en el segundo y tercer nivel de atención^11,12. Las actividades de prevención o tratamiento oportuno de la enfermedad pueden disminuir la probabilidad de necesitar hospitalización o tratamientos más complejos.

Los recientes informes de la Dirección General de Personal de Salud del Ministerio de Salud (MINSA), no incluye un análisis objetivo de algunos recursos humanos en salud como el nutricionista. En 2021, se reportó que los nutricionistas representan el 1.7% de los profesionales de ciencias de la salud que laboran en el MINSA y los gobiernos regionales¹³. Esta proporción representa a 2228 nutricionistas que se distribuye en un 36.49% en Lima Metropolitana, 6.5% en Puno, y 0.4% en Pasco. Los datos de este informe proporcionan un panorama de una deficiencia de recursos humanos en salud entre las regiones de Perú, sin embargo, se desconoce la distribución de este recurso humano entre los diversos niveles de atención. Algunos estudios que evalúan la disponibilidad de recursos humanos en el sector salud han identificado un déficit y desigualdad en la distribución de profesionales de la salud entre las regiones del Perú, así como en diversos niveles de pobreza^14,15.

El déficit de recursos humanos en salud es un problema complejo que se atribuye a diversos factores, entre ellos, la ubicación y nivel del establecimiento de salud, donde muchos profesionales opta por trabajar en zonas urbanas y campos especializados, lo que deja desatendidas a las zonas rurales y con poco desarrollo¹⁶.

Sin embargo, la planificación y distribución de recursos humanos en salud debe ser coherente con las necesidades sanitarias y de bienestar de la población. Una distribución inadecuada de profesionales de la salud como los nutricionistas puede contribuir a un inadecuado control de enfermedades asociadas a la nutrición en la población. Por ejemplo, cuando hay escasez de nutricionistas en una región o provincia, o una representación excesiva de otros profesionales de la salud, puede producirse una falta de acceso a servicios de asistencia o consulta nutricional para la población y generar un incremento de la incidencia de enfermedades asociadas a una malnutrición por deficiencia o exceso de nutrientes, así como de enfermedades crónicas no transmisibles.

Además, una distribución inadecuada de los recursos humanos en salud puede conducir a una falta de coordinación y colaboración entre los profesionales sanitarios, lo que puede dar lugar a una prestación de servicios de salud ineficaz o ineficiente¹⁴. Si no hay suficientes nutricionistas que trabajen con médicos y enfermeras para ofrecer una atención integral a los pacientes sanos o con patologías como diabetes mellitus, hipertensión, y obesidad, puede conducir a una fragmentación de la atención y la pérdida de oportunidades para abordar los problemas relacionados con la nutrición. Esto puede generar un incremento de los costos sanitarios, estancias hospitalarias más largas y peores resultados en la salud de los pacientes^12,17.

Por lo expuesto, se desarrolló un estudio con el objetivo de describir la distribución de nutricionistas en los establecimientos de salud según el nivel de atención, y evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de recursos humanos establecidas por la norma técnica de las UPSS de Nutrición y Dietética de Perú.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal mediante el análisis de fuentes secundarias.

La población de estudio fueron los establecimientos de salud que reportaron sus recursos humanos en la sección de Recursos de Salud por IPRESS en la página web de la SUSALUD (http://datos.susalud.gob.pe/), durante el año 2022. El muestreo fue no probabilístico, y se incluyeron establecimientos de salud del MINSA y gobiernos regionales categorizados según la normativa vigente¹⁸ y con los registros de recursos humanos en salud más actualizados al año 2022. Se excluyeron los establecimientos de salud que no estaban categorizados por nivel de atención, o pertenecían a EsSalud, Fuerzas Armadas, Municipalidades o entidades privadas, porque tienen diferentes normativas para planificar y establecer sus recursos humanos.

Resultados

De un total de 37307 registros de recursos humanos en salud durante 2022, se excluyeron a 7861 registros de recursos humanos en establecimientos de salud que pertenecían a sectores diferentes al MINSA o gobiernos regionales, también se excluyeron a 97 registros de recursos humanos en establecimientos que no tenían categorización de nivel de atención. Entre los 29350 registros, se identificó registros mensuales de algunos establecimientos de salud durante el 2022. Se seleccionó 2239 registros únicos y recientes de cada establecimiento de salud.

Entre los establecimientos de salud, 2068 (92.3%) pertenecían al primer nivel de atención, el 21% de los establecimientos fueron de la región Junín, y el 17.8% de los establecimientos tenían camas hospitalarias.

El 92% de los establecimientos de salud del primer nivel de atención no tiene nutricionista. El segundo nivel de atención está compuesto por hospitales que brindan servicios de internamiento a pacientes, sin embargo, el 42.3% de estos establecimientos dispone de uno o dos nutricionistas, otros detalles se muestran en la Tabla 1.

En las regiones de Arequipa, La Libertad y Lima, los establecimientos de salud que cuentan con al menos un nutricionista representan el 31.7%, 35% y 85.7%, respectivamente. Sin embargo, en las regiones como Junín, Cajamarca y Ayacucho, la proporción de establecimientos de salud que cuentan con al menos un nutricionista es inferior al 8% Tabla 2.

De los establecimientos de salud evaluados, 399 (17.82%) contaban con camas hospitalarias habilitadas. Entre los establecimientos que disponían de camas hospitalarias, 177 (44.36%) no contaban con al menos un nutricionista, otros detalles se muestran en la Tabla 3.

Respecto al cumplimiento de la recomendación de recursos humanos en la UPSS de Nutrición y Dietética, se observó que el 3.65% de los establecimientos de salud del segundo nivel de atención logró cumplir la recomendación. Por otro lado, en el tercer nivel de atención ningún establecimiento cumplió con esta recomendación.

Discusión

Respecto a la distribución de nutricionistas en el Perú según los niveles de atención, se observó que el 92% de los establecimientos de salud del primer nivel de atención no cuenta con nutricionistas, lo cual plantea interrogantes sobre las implicancias en la calidad de la atención en materia de alimentación y nutrición, así como la implementación de estrategias sanitarias orientadas a la prevención de enfermedades relacionados con la alimentación.

En este nivel de atención el nutricionista desempeña un papel fundamental en la promoción de la salud y alimentación saludable, así como la prevención de enfermedades crónicas, tales como la obesidad, la diabetes mellitus y la hipertensión^11,19,20. Estas enfermedades son altamente prevalentes en el Perú en esta etapa de postransición epidemiológica²¹. Asimismo, las deficiencias nutricionales como la anemia en menores de 3 años y gestantes siguen siendo un problema prioritario para la salud pública peruana²².

En el segundo nivel de atención, el 42.34% de los hospitales del MINSA y gobiernos regionales cuenta con uno o dos nutricionistas. Solo el 3.65% de los establecimientos de este nivel cumplió con la recomendación de recursos humanos según la norma técnica de la UPSS de Nutrición y Dietética. Esta baja distribución de nutricionistas coincide con los resultados de un estudio realizado en Chile que evaluó la cobertura de nutricionistas en hospitales a través del índice de nutricionistas según el servicio clínico, revelando un déficit nacional de nutricionistas²³. Esto indica que esta problemática no es exclusiva de Perú. Estos resultados respaldan la necesidad de mejorar la planificación de recursos humanos en salud, a fin de garantizar una distribución adecuada de nutricionistas en los diferentes niveles de atención²⁴.

En el tercer nivel de atención, se observó que el 41.18% de los establecimientos de salud disponen de 10 o más nutricionistas. Sin embargo, ninguno de estos establecimientos cumple con la recomendación de recursos humanos establecida en la norma técnica de la UPSS de Nutrición y Dietética.

La poca disponibilidad de nutricionistas en los establecimientos de salud del segundo y tercer nivel de atención puede generar una mayor carga de trabajo para ellos, lo cual puede afectar su capacidad de brindar una atención de calidad a los pacientes²⁵.

Sin embargo, esto no es el único efecto negativo, la falta de suficientes nutricionistas puede ocasionar una fragmentación de la atención integral de la salud, lo que significa que la atención nutricional puede quedar desarticulada o fragmentada dentro del conjunto de prestaciones de salud que recibe el paciente²⁶. En el caso del tratamiento de enfermedades crónicas, esto puede generar dificultades en la continuidad de la atención médica, disminuyendo la efectividad del tratamiento médico.

En segundo lugar, el déficit o alta rotación de nutricionistas puede tener un efecto negativo en la eficiencia de la recuperación del paciente²⁷. La atención nutricional desempeña un papel importante en la rehabilitación de la salud, sin embargo, cuando la carga de trabajo de los nutricionistas es excesiva, pueden generar dificultades para realizar la evaluación y monitorización nutricional de los pacientes. Esto puede conducir en una atención menos personalizada y en una menor eficiencia en la recuperación de los pacientes, lo que a su vez puede requerir intervenciones médicas adicionales, prolongar la estancia hospitalaria y aumentar los costos asociados con el tratamiento.

Las regiones con poca disponibilidad de nutricionistas y alta prevalencia de enfermedades crónicas y deficiencias nutricionales enfrentan desafíos en términos de atención sanitaria y salud pública.

Durante los últimos años, se ha identificado que la población que vive en zonas rurales tiene menos acceso a servicios de salud que en zonas urbanas²⁸, en ese contexto, es relevante explorar si hay disparidades geográficas en la disponibilidad de nutricionistas. Asimismo, conocer la predisposición de los nutricionistas de trabajar en diferentes niveles de atención, y zonas geográficas del Perú puede proporcionar información relevante para implementar estrategias orientadas a mejorar la distribución de recursos humanos²⁷.

Es urgente que los gestores en salud implementen y evalúen políticas y estrategias para disminuir la brecha de recursos humanos en salud²⁹. En lo que respecta a la carencia de nutricionistas en los diferentes niveles de atención, esta situación tiene un impacto negativo en el acceso de la población a servicios de nutrición y dietética.

Es importante resaltar las limitaciones del estudio. En primer lugar, se utilizaron fuentes secundarias como el Registro de Recursos Humanos en Salud de SUSALUD, que no cuenta con los datos de todos los establecimientos de salud del MINSA y gobiernos regionales, asimismo, el muestreo no probabilístico limita la inferencia de los resultados a todos los establecimientos o redes de salud del MINSA y gobiernos regionales.

La estimación de la brecha de recursos humanos en los tres niveles de atención del MINSA y gobiernos regionales se realiza mediante dos metodologías más complejas^30,31. Estas metodologías valoran diversos aspectos, como la cartera de servicios, la categoría del establecimiento, la infraestructura, el equipamiento disponible, el presupuesto asignado, así como la organización del establecimiento. Entre los indicadores de esta metodología se encuentra el tiempo total dedicado a actividades asistenciales y las horas efectivas de trabajo para estimar las necesidades de recursos humanos en salud.

En estos protocolos, la estimación del tiempo requerido para la prestación de servicios de salud por grupo ocupacional es esencial para estimar la diferencia entre los recursos humanos necesarios y los disponibles, con el fin de estimar la brecha de recursos humanos.

Sin embargo, a pesar de contar con estas metodologías estructuradas, la distribución de nutricionistas continúa siendo deficiente entre los diferentes niveles de atención, y no es coherente con la situación epidemiológica de enfermedades crónicas y de deficiencias nutricionales en las regiones del Perú.

Por este motivo, se requieren de estudios para evaluar y desarrollar mejores estimaciones de recursos humanos, basándose en las características de la población y de los establecimientos de salud, así como los costos directos e indirectos que pueda generar la implementación del servicio de nutrición en los diversos niveles de atención ³².

En conclusión, los resultados revelan una preocupante carencia de nutricionistas en la mayoría de los establecimientos de salud a nivel nacional, especialmente en los establecimientos del primer nivel de atención. Esto plantea un desafío significativo en la atención integral y la promoción de la salud para la prevención y control de enfermedades crónicas no transmisibles y la malnutrición infantil.

Además, se destaca una disparidad en la disponibilidad de nutricionistas entre regiones y niveles de atención, lo cual acentúa la necesidad de una distribución más equitativa de los nutricionistas en el sistema de salud peruano.

También, se observó que la recomendación de recursos humanos de la UPSS de Nutrición y Dietética no se cumple en los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel. Estos hallazgos resaltan la importancia de abordar de manera urgente la escasez de nutricionistas en los establecimientos de salud a nivel nacional, así como la necesidad de políticas y estrategias para mejorar la atención nutricional en el sistema de salud peruano.

El acceso a la atención nutricional es esencial para garantizar la salud y el bienestar de la población. Por lo tanto, incrementar la disponibilidad de nutricionistas en el sistema de salud peruano debe ser una prioridad en la gestión de recursos humanos en salud, especialmente teniendo en cuenta que Perú enfrenta desafíos persistentes con la malnutrición infantil y las enfermedades crónicas no transmisibles en la población adulta.