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INTRODUCCIÓN
La depresión ha sido reportada con mayor frecuencia en el sexo femenino, explicado biológicamente por su asociación al incremento de esteroides sexuales, los cuales se presentan en momentos tales como la fase lútea del ciclo menstrual, el uso de anticonceptivos, el síndrome premenstrual, entre otros; lo cual predispone constantemente la alteración del estado del ánimo (1–3) y llega a acentuarse durante el embarazo y el puerperio. (4) Se estima que la prevalencia de depresión en la gestación bordea el 11.9%. (5) Sin embargo, este indicador varía considerablemente entre países; por ejemplo, en Tailandia se han registrado valores de 46,8%, en Brasil 15,47% y en el Perú 44% durante los últimos años. (6–8)
Las investigaciones que han evaluado los factores predisponentes de depresión han centrado esfuerzos en la etapa del puerperio (9), mientras que el conocimiento de estos factores durante el embarazo ha sido desarrollado principalmente en poblaciones vulnerables. (10) Al respecto, se ha observado que las características sociodemográficas (tales como edad, grado de instrucción o lugar de residencia), el embarazo adolescente, el embarazo no planificado y el diagnóstico previo del trastorno, entre otros, se asocian con la presencia de depresión durante el embarazo. (11,12)
Asimismo, la literatura ha mostrado que la depresión durante el embarazo presenta una asociación con repercusiones perinatales como hiperactividad fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer o restricción del crecimiento fetal, pudiendo llegar a generar problemas en su desarrollo neurológico a lo largo del tiempo, tales como reducida motricidad fina y gruesa, alteraciones en la comunicación, dificultad para la resolución de problemas y para desarrollar habilidades sociales. (13–16); aunque se estima que dichas repercusiones suelen estar más asociadas a la exposición de antidepresivos. (4) Por otro lado, la salud perinatal también puede verse afectada, debido a que la depresión durante el embarazo se asocia a un periodo de lactancia más corta y un menor nivel del vínculo materno-fetal que puede afectar el apego con el recién nacido. (17–19)
Justamente debido a las complicaciones que podrían presentarse en la etapa perinatal y que pueden afectar la salud mental del niño y del adulto es que se hace necesario conocer aquellos factores predisponentes de depresión durante la gestación. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda realizar screening al menos una vez durante el embarazo.(20) Esto permitiría al profesional identificar a las gestantes de riesgo durante la atención prenatal y derivarlas oportunamente al especialista, y otorgar una atención de salud acorde a las necesidades de estas mujeres reduciendo la probabilidad de complicaciones maternas o neonatales. Por ello, el objetivo del presente estudio es identificar los factores psicosociales que se asocian a la depresión durante el embarazo.
MÉTODOS
Estudio de diseño casos y controles. La población estuvo conformada por las gestantes atendidas en el Centro Materno Infantil “Villa María del Triunfo”, institución pública del primer nivel de atención que pertenece al Ministerio de Salud peruano y se encuentra en el sur de Lima, Perú.
Se consideraron como criterios de inclusión a toda gestante que acude al establecimiento por control prenatal, que tenga entre 18 a 35 años y no se encuentre en trabajo de parto. Se excluyeron a quienes presenten algún impedimento del habla o enfermedad mental, así como quienes presenten una historia clínica incompleta. Se eliminaron los registros que presenten datos incompletos. La determinación de los grupos casos y controles dependió del resultado obtenido en el Test PHQ-9. Se consideró como presencia de depresión a quien obtuvo un puntaje mayor o igual a 5 puntos; además, la depresión fue clasificada como leve (5-9 puntos), moderada (10-14 puntos) y grave (>15 puntos), lo cual es determinado por el instrumento (21). El estudio contó con la participación de 95 gestantes, de las cuales 49 gestantes presentaron depresión (casos) y 46 no presentaron depresión (controles). Los controles no fueron pareados.
Para el cálculo de la muestra se utilizó el software OpenEpi (22). Se consideró un nivel de confianza del 95%, una potencia o probabilidad de detección del 80%, una razón de controles por caso de 1, una proporción de controles expuestos de 36.4% y un Odds Ratio a detectar de 3.39, basándonos en un estudio previo. (23) Con ello se obtuvo un total de 45 casos y 45 controles, dando un tamaño muestral de 90 gestantes a estudiar como mínimo. Considerando una probabilidad de pérdida del 5%, se determinó una muestra total de 95 gestantes. Se utilizó un muestreo probabilístico de tipo aleatorio simple.
Las participantes fueron reclutadas durante el periodo de Junio a Diciembre del 2019 en el Servicio de Obstetricia de la institución. La autora principal (Evelin Pariona) y la coautora Judith García fueron las encargadas del proceso de enrolamiento, quienes luego de cada atención prenatal invitaban a las gestantes a participar en el estudio.
Respecto a la variable de interés, la depresión fue evaluada mediante el test PHQ-9, el cual es cuestionario autoaplicado que consta de 9 ítems donde se evalúa cuán recurrente es la aparición de síntomas depresivos, así como también en cuánto ha afectado a su vida diaria (21,24,25). El instrumento PHQ-9 ha sido validado en un estudio previo para ser utilizado en servicios del primer nivel de atención, obteniendo un 92% de sensibilidad y 89% de especificidad en el diagnóstico de depresión (26); asimismo, es el instrumento recomendado por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) para el tamizaje oportuno. (27)
Por otro lado, las variables independientes fueron los factores personales (7 ítems), familiares (3 ítems), conyugales (9 ítems), económicos (4 ítems) y de salud (3 ítems); los cuales fueron dicotomizados en si presenta o no presenta cada factor. La elección de los factores se estableció intencionalmente por los autores previo a una revisión de la literatura, siendo incluidos en un instrumento denominado “Ficha de recolección de datos”.
Los instrumentos utilizados (el PHQ-9 y la Ficha de recolección de datos) fueron validados por 3 expertos, conformado por 2 psicólogos y 1 obstetra capacitada en la salud mental durante el embarazo, quienes revisaron el contenido y brindaron sus observaciones previas a la ejecución del estudio.
Los datos fueron analizados usando el paquete estadístico STATA versión 14. Las variables numéricas descriptivas se reportaron mediante media y desviación estándar, mientras que las variables categóricas se presentaron mediante porcentajes y frecuencias. Para los resultados analíticos, inicialmente se realizó un análisis bivariado mediante la prueba Chi Cuadrado de Pearson, considerando un nivel de confianza del 95%. Aquellos factores que obtuviesen un p<0.05 pasaron a evaluarse mediante una regresión logística, reportando los factores de riesgo o protección mediante el Odds Ratio con su respectivo intervalo de confianza. El ajuste de los resultados se realizó con las características sociodemográficas consideradas.
El proyecto fue revisado inicialmente por el comité de investigación de la Escuela Profesional de Obstetricia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, luego fue enviado centro de salud para su revisión y aprobación de la ejecución. Se realizó el proceso de consentimiento informado solicitando a cada gestante, que aceptó participar, la firma de un consentimiento informado antes de iniciar su participación en el estudio. Los casos de depresión hallados fueron notificados al servicio de psicología, a fin de que puedan recibir una atención especializada.
RESULTADOS
De 95 gestantes reclutadas, 49 corresponden a casos y 46 son controles. Entre los casos (quienes presentaron depresión) existió un 57.14% (n=28) con depresión leve y un 36.73% (n=18) con depresión moderada. Entre las características sociodemográficas más importantes se encuentra que el 80% (n=76) eran convivientes, un 5.26% (n=5) procedían de Venezuela y el 76.84% (n=73) no presentaba ningún trabajo. La edad promedio del total de las participantes fue de 26.32 ± 5.11 años.
Al evaluar los factores personales asociados a depresión, se encontró como factores de riesgo asociado el presentar un embarazo no deseado (OR=2.81; IC95%: 1.08–7.54) y el antecedente de depresión en la infancia (OR=2.7; IC95%: 1.01 – 7.46). Del mismo modo, el factor protector asociado fue el considerar al embarazo como de bajo riesgo (OR=0.43; IC95%: 0.18 – 1.06). (Tabla 1)
Tabla 1 Factores personales asociados a la depresión en gestantes atendidas en un centro materno infantil peruano, 2018
| Depresión | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Presenta | No presenta | p valor† | OR (IC 95%) | |||||
| n | % | n | % | |||||
| Deseó quedar embarazada | ||||||||
| Si | 18 | 36.73 | 24 | 52.17 | 0.130 | 0.53 (0.21 – 1.31) |
||
| No | 31 | 63.27 | 22 | 47.83 | ||||
| Considera que este es un buen momento para quedar embarazada | ||||||||
| Si | 24 | 48.98 | 28 | 60.87 | 0.245 | 0.62 (0.25 – 1.51) |
||
| No | 25 | 51.02 | 18 | 39.13 | ||||
| Puede tolerar los síntomas del embarazo | ||||||||
| Si | 35 | 71.43 | 40 | 86.96 | 0.064 | 0.38 (0.11 – 1.19) |
||
| No | 14 | 28.57 | 6 | 13.04 | ||||
| Le cuesta aceptar el embarazo | ||||||||
| Si | 27 | 55.10 | 18 | 39.13 | 0.119 | 1.91 (0.78 – 4.69) |
||
| No | 22 | 44.90 | 28 | 60.87 | ||||
| Este embarazo ha sido de bajo riesgo | ||||||||
| Si | 21 | 42.86 | 29 | 63.04 | 0.049* | 0.43 (0.18 – 1.08) |
||
| No | 28 | 57.14 | 17 | 36.96 | ||||
| Embarazo no deseado | ||||||||
| Si | 23 | 46.94 | 11 | 23.91 | 0.019* | 2.81 (1.08 – 7.54) |
||
| No | 26 | 53.06 | 35 | 76.09 | ||||
| Antecedente de depresión en la infancia | ||||||||
| Si | 21 | 42.86 | 10 | 21.74 | 0.028* | 2.7 (1.01 – 7.46) |
||
| No | 28 | 57.14 | 36 | 78.26 | ||||
| Total | 49 | 100.0 | 46 | 100.0 | ||||
†Evaluado mediante prueba Chi Cuadrado de Pearson
IC95%: Intervalo de confianza al 95%; OR: Odds Ratio
*Factor asociado (p<0.05)
Al evaluar los factores familiares, se encontró que la presencia de insultos por parte de la familia y la violencia física intrafamiliar (VIF) se presenta mayormente en gestantes con depresión (44.9% y 28.57% respectivamente). Mientras que el abuso sexual fue mayor en gestantes sin depresión (13.04%). Sin embargo, ninguno de los factores considerados logró asociarse significativamente (p>0.05) con la presencia de depresión. (Tabla 2)
Tabla 2 Factores familiares asociados a la depresión en gestantes atendidas en un centro materno infantil peruano, 2018
| Depresión | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Presenta | No presenta | p valor† | OR (IC 95%) | |||||
| n | % | n | % | |||||
| Algún miembro de la familia lo ha insultado | ||||||||
| Si | 22 | 44.90 | 15 | 32.61 | 0.219 | 1.68 (0.68 – 4.23) |
||
| No | 27 | 55.10 | 31 | 67.39 | ||||
| Presenta violencia física intrafamiliar | ||||||||
| Si | 14 | 28.57 | 10 | 21.74 | 0.409 | 1.48 (0.53 – 4.26) |
||
| No | 34 | 69.39 | 36 | 78.26 | ||||
| Presencia de abuso sexual | ||||||||
| Si | 4 | 8.16 | 6 | 13.04 | 0.439 | 0.59 (0.12 – 2.72) |
||
| No | 45 | 91.84 | 40 | 86.96 | ||||
| Total | 49 | 100.0 | 46 | 100.0 | ||||
†Evaluado mediante prueba Chi Cuadrado de Pearson
IC95%: Intervalo de confianza al 95%; OR: Odds Ratio
En la tabla 3 se muestran los factores conyugales de acuerdo con la presencia o ausencia de depresión. El análisis mostró que en las pacientes con depresión suelen conversar antes de tomar decisiones (95.92%), perciben violencia verbal (32.65%), violencia física (16.33%) y violencia sexual (8.16%) por parte de su pareja durante la gestación. Sin embargo, ninguno de los factores considerados presentó una asociación estadísticamente significativa (p<0.05) con la presencia de depresión.
Tabla 3 Factores conyugales asociados a la depresión en gestantes del centro materno infantil Villa María del Triunfo.
| Depresión | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Presenta | No presenta | p valor† | OR (IC 95%) | |||||
| n | % | n | % | |||||
| Se conversa frecuentemente con la pareja sobre las inquietudes | ||||||||
| Si | 40 | 81.63 | 40 | 86.96 | 0.477 | 0.67 (0.18 – 2.34) |
||
| No | 9 | 18.37 | 6 | 13.04 | ||||
| Conversan antes de tomar una decisión | ||||||||
| Si | 47 | 95.92 | 42 | 91.30 | 0.369 | 2.19 (0.29 – 25.2) |
||
| No | 2 | 4.08 | 4 | 8.70 | ||||
| Pareja ayuda en la limpieza de la casa | ||||||||
| Si | 38 | 77.55 | 40 | 86.96 | 0.232 | 0.52 (0.14 – 1.72) |
||
| No | 11 | 22.45 | 6 | 13.04 | ||||
| Pareja deseaba el embarazo | ||||||||
| Si | 28 | 57.14 | 30 | 65.22 | 0.419 | 0.71 (0.28 – 1.76) |
||
| No | 21 | 42.86 | 16 | 34.78 | ||||
| Pareja y gestante hablan del bebé que esperan | ||||||||
| Si | 45 | 91.84 | 43 | 93.48 | 0.759 | 0.78 (0.11 – 4.95) |
||
| No | 4 | 8.16 | 3 | 6.52 | ||||
| Pareja acompaña a las citas del hospital | ||||||||
| Si | 24 | 48.98 | 27 | 58.70 | 0.343 | 0.68 (0.28 – 1.64) |
||
| No | 25 | 51.02 | 19 | 41.30 | ||||
| Percibe violencia verbal durante la gestación | ||||||||
| Si | 16 | 32.65 | 8 | 17.39 | 0.087 | 2.31 (0.79 – 7.01) |
||
| No | 33 | 67.35 | 38 | 82.61 | ||||
| Percibe violencia física durante la gestación | ||||||||
| Si | 8 | 16.33 | 2 | 4.35 | 0.057 | 4.29 (0.78 – 43.2) |
||
| No | 41 | 83.67 | 44 | 95.65 | ||||
| Percibe violencia sexual durante la gestación | ||||||||
| Si | 4 | 8.16 | 1 | 2.17 | 0.191 | 4 (0.37 – 201) |
||
| No | 45 | 91.84 | 45 | 97.83 | ||||
| Total | 49 | 100.0 | 46 | 100.0 | ||||
†Evaluado mediante prueba Chi Cuadrado de Pearson
IC95%: Intervalo de confianza al 95%; OR: Odds Ratio
En la tabla 4 se muestran los factores económicos de acuerdo con la presencia de depresión en gestantes. El análisis mostró que gran parte de las gestantes que presentaron depresión también trabajaban fuera del hogar (28.57%) y recibían apoyo económico por parte de su familia (22.45%), con respecto a aquellas que no presentaban depresión. El análisis bivariado mostró que ninguno de los factores económicos considerados se asociaba estadísticamente (p<0.05) a la presencia de depresión durante el embarazo.
Tabla 4 Factores económicos asociados a la depresión en gestantes del centro materno infantil Villa María del Triunfo.
| Depresión | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Presenta | No presenta | p valor† | OR (IC 95%) | |||||
| n | % | n | % | |||||
| Recibe apoyo económico por parte de su pareja | ||||||||
| Si | 45 | 91.84 | 43 | 93.48 | 0.759 | 0.78 (0.11 – 4.95) |
||
| No | 4 | 8.16 | 3 | 6.52 | ||||
| Pareja presenta trabajo | ||||||||
| Si | 46 | 93.88 | 44 | 95.65 | 0.699 | 0.69 (0.06 – 6.41) |
||
| No | 2 | 4.08 | 3 | 6.52 | ||||
| Gestante trabaja actualmente fuera del hogar | ||||||||
| Si | 14 | 28.57 | 13 | 28.26 | 0.973 | 1.02 (0.38 – 2.73) |
||
| No | 35 | 71.43 | 33 | 71.74 | ||||
| Gestante recibe apoyo económico de algún familiar | ||||||||
| Si | 11 | 22.45 | 9 | 19.57 | 0.731 | 1.19 (0.39 – 3.66) |
||
| No | 38 | 77.55 | 37 | 80.43 | ||||
| Total | 49 | 100.0 | 46 | 100.0 | ||||
†Evaluado mediante prueba Chi Cuadrado de Pearson
IC95%: Intervalo de confianza al 95%; OR: Odds Ratio
Con respecto a los factores sanitarios, en la tabla 5 se muestra que el no haber consumido alcohol durante la gestación se presentó como un factor asociado significativamente (p=0.029), presentando un Odds Ratio de 0.4 (IC95%: 0.16 – 0.99), siendo así un factor protector de la presencia de depresión durante el embarazo. El resto de los factores no mostraron una asociación estadísticamente significativa.
Tabla 5 Factores sanitarios asociados a la depresión en gestantes del centro materno infantil Villa María del Triunfo.
| Depresión | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Presenta | No presenta | p valor† | OR (IC 95%) | |||||
| n | % | n | % | |||||
| Presenta complicación de su embarazo | ||||||||
| Si | 4 | 8.16 | 1 | 2.17 | 0.191 | 4 (0.37 – 201) |
||
| No | 45 | 91.84 | 45 | 97.83 | ||||
| Ha fumado antes de su embarazo | ||||||||
| Si | 7 | 14.29 | 7 | 15.22 | 0.898 | 0.93 (0.25 – 3.42) |
||
| No | 42 | 85.71 | 39 | 84.78 | ||||
| No consumió alcohol durante la gestación | ||||||||
| Si | 21 | 42.86 | 30 | 65.22 | 0.029* | 0.4 (0.16 – 0.99) |
||
| No | 28 | 57.14 | 16 | 34.78 | ||||
| Total | 49 | 100.0 | 46 | 100.0 | ||||
†Evaluado mediante prueba Chi Cuadrado de Pearson
IC95%: Intervalo de confianza al 95%; OR: Odds Ratio
*Factor asociado (p<0.05)
Se realizó un análisis multivariado ajustado a las características sociodemográficas, a fin de evaluar si los factores asociados hallados previamente por análisis bivariado realmente mostraban ser determinantes en la aparición de depresión durante el embarazo. La tabla 6 muestra que el embarazo no deseado (p=0.022; OR=3.07) y el antecedente de depresión en su infancia (p=0.042; OR=2.72) se mantuvieron como factores de riesgo para la aparición de depresión, así como la el no haber consumido alcohol durante la gestación (p=0.028; OR=0.35) y el considerar a su embarazo de bajo riesgo (p=0.025; OR=0.34) se presentaron como factores protectores.
Tabla 6 Factores psicosociales asociados a depresión mediante un modelo multivariado
| Depresión | ||||
|---|---|---|---|---|
| Modelo crudo | Modelo ajustado* | |||
| p valor † | OR | p valor | OR | |
| Este embarazo ha sido de bajo riesgo | 0.049 | 0.43 (0.18 – 1.08) |
0.025 | 0.34 (0.14 – 0.88) |
| Embarazo no deseado | 0.019 | 2.81 (1.08 – 7.54) |
0.022 | 3.07 (1.17 – 8.03) |
| Antecedentes de depresión en la infancia | 0.028 | 2.7 (1.01 – 7.46) |
0.042 | 2.72 (1.04 – 7.14) |
| No consumió alcohol durante la gestación | 0.029 | 0.4 (0.16 – 0.99) |
0.028 | 0.35 (0.14 – 0.89) |
*Modelo ajustado a las características sociodemográficas
†Evaluado mediante la prueba Chi Cuadrado de Pearson
†† Evaluado mediante Regresión logística
IC95%: Intervalo de confianza al 95%; OR: Odds Ratio
R2=0.1499; p=0.0006 (general); n=95
DISCUSION
Entre los factores personales considerados en el estudio, no desear el embarazo actual resultó ser un factor de riesgo para desarrollar depresión durante la gestación, lo cual se ha descrito en un estudio peruano previo. (8) A nivel internacional, la evidencia ha mostrado que el embarazo no deseado no solo representa un riesgo de depresión durante el embarazo, sino que existen repercusiones como el decidir culminar la gestación mediante un aborto o la depresión puede prolongarse hasta la etapa del puerperio, donde los síntomas llegan a ser severos (28–33)
Seguidamente, el haber presentado depresión durante su infancia llegó a ser un indicio de depresión según el presente estudio. Este factor ha sido abordado anteriormente, donde se demostró que los traumas durante la infancia pueden aumentar significativamente el riesgo de depresión pre y post natal. Una explicación plausible a esta asociación es la que sugiere la evidencia, donde la gestante podría evitar acudir a sus controles a fin de evitar situaciones que desencadenen recuerdos desagradables de la infancia, más aún si esta fue marcada a un nivel de depresión. (34–37)
Existieron resultados que no coinciden con la evidencia previa, como la ausencia de asociación entre la depresión durante el embarazo y la violencia psicológica por parte de la pareja, ya que estudios previos llegan a la conclusión que la violencia es un factor predictivo de depresión en gestantes.(37,38)
El considerar un embarazo de bajo riesgo llegó a presentarse como un factor protector del desarrollo de depresión, lo cual nos da una idea del beneficio de aceptar los cambios durante la gestación. Esta conclusión apoya los objetivos de la psicoprofilaxis obstétrica, las cuales en el Perú son sesiones educativas paralelas a las atenciones prenatales, dirigidas a las gestantes y buscan brindar los conocimientos respecto al embarazo, parto y puerperio, la cual se asocia con embarazos de bajo riesgo. (39,40)
Finalmente, el segundo factor protector identificado fue el no haber consumido alcohol, probablemente debido al propio inicio del embarazo. Ello coincide con un artículo publicado en el 2014, donde se menciona que los estilos de vida están involucrados en la patogénesis de la depresión, mencionando que la reducción de sustancias como la nicotina, las drogas y el alcohol podrían disminuir el desarrollo de la depresión. (41) Es importante considerar que también podría haber mujeres que están viviendo una gestación aceptada y desean tomar medidas de autocuidado, lo cual no ha podido ser evaluado en el presente estudio.
Respecto a las limitaciones, es preciso indicar que revisiones de prevalencia de depresión han indicado que los instrumentos auto aplicados pueden sobreestimar la presencia de este trastorno (5), ello junto al posible sesgo de respuesta podrían generar la presencia de falsos positivos. Se recomienda poder utilizar los resultados en el diseño de estudios longitudinales a fin de obtener indicadores más certeros, así como ejecutarlos en instituciones de mayor complejidad como hospitales o institutos, donde podrían hallarse resultados distintos. Finalmente, se concluye así que los factores de riesgo para presentar depresión durante el embarazo en este grupo de mujeres son el no desear estar embarazada y el haber presentado antecedentes de depresión en la infancia, mientras que los factores protectores fueron el no haber consumido alcohol durante la gestación y el considerar a su embarazo de bajo riesgo.
