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Introducción
A nivel mundial, el traumatismo facial causa 300.000 muertes anualmente y más de 8 millones de heridos1,2. En Latinoamérica, los traumatismos faciales son más o frecuentes en varones entre 21 y 40 años3. En el Perú, existe un similar perfil epidemiológico en cuanto a la edad y el sexo siendo las causas más frecuentes los accidentes de tránsito (40%) y las agresiones físicas (30%)4,5.
Muchos pacientes con traumatismo facial son sometidos a un rechazo social6. En general, se acepta que los pacientes con deformidades faciales se ven a sí mismos como impedidos socialmente, con restricciones y carentes de habilidades sociales7. Es así que la cirugía correctiva en pacientes con traumatismo facial tiene una gran repercusión en el aspecto físico y psicológico, por lo que no sólo deberá estar orientada a la mejora física y funcional sino de lograr preservar la estética e impactar positivamente en la satisfacción del paciente en áreas como la autoestima y las relaciones interpersonales8.
En el Perú, no existen datos sobre la satisfacción en el paciente postoperado de traumatismo facial. La mayoría de estudios publicados se orientan a medir satisfacción del punto de vista de “calidad de atención” o “trato del profesional de salud”, dejando de lado la satisfacción del paciente en relación a los resultados de su cirugía. Esto implica abordar aspectos psicológicos y físicos, es decir, entender a la persona bajo un enfoque integral.
Debido a lo expuesto, la presente investigación tuvo como objetivo determinar el nivel de satisfacción de los pacientes postoperados de traumatismo facial en el Hospital Nacional Dos de Mayo durante el año 2015.
Material y Métodos
Estudio cuantitativo, cohorte longitudinal, analítico. La población estuvo constituida por los pacientes con diagnóstico de traumatismo facial que acuden al Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM) durante el periodo julio de 2014-febrero de 2015.
Criterios de inclusión
Paciente que brindó su consentimiento informado y en el caso de menores de edad, los que dieron su asentimiento y su apoderado firmara el consentimiento informado.
Criterios de exclusión
Pacientes con trastorno dismórfico corporal, trastornos psiquiátricos diagnosticados y que tengan limitaciones para comunicarse (sordo, mudo, que no hable español).
Diseño del cuestionario, pilotaje y validación
El cuestionario fue diseñado y adaptado a nuestra realidad. Para ello fue sometido a validez de contenido y constructo mediante juicio de expertos con 7 profesionales: médicos especialistas en cirugía de cabeza y cuello (n = 3), cirugía plástica (n = 2), psiquiatría (n = 1) y salud pública (n = 1), quienes proporcionaron sus sugerencias y modificaciones respecto a la relevancia del contenido de los ítems y a la adaptación del texto al lenguaje habitualmente utilizado en nuestro país; se aplicó la tabla de concordancia y la prueba binomial (p = 0,038). Posteriormente, se realizó un pilotaje en 8 pacientes, se determinó la confiabilidad del instrumento con la prueba Kuder Richarson, obteniéndose para limitación funcional un r = 0,90, para apariencia facial un r = 0,87, apariencia sexual y corporal un r = 0,76, autoconcepto negativo un r = 0,77, apariencia social un r = 0,77 y como satisfacción global un r = 0,95.
Se calculó la correlación de Pearson entre los ítems y la puntuación total de la escala de satisfacción global. Las preguntas de limitación funcional se establecieron a través de los síntomas reportados en las historias clínicas y solo 13 preguntas presentaron valor r > 0,5. Con respecto a la apariencia facial, social, de autoconcepto negativo, sexual y corporal se consideraron las preguntas de “Derriford Appearance Scale (DAS59)”9 presentando un valor r > 0,5, solo 28 de las 38 del artículo original. Finalmente el cuestionario sobre satisfacción global consta de 41 preguntas: limitación funcional (13 preguntas), apariencia facial (5 preguntas), apariencia sexual y corporal (7 preguntas), autoconcepto negativo (5 preguntas) y apariencia social (11 preguntas). (Tabla 1).
Tabla 1 Preguntas que incluye cada dimensión del cuestionario
Las respuestas fueron tipo Likert: nunca (0), rara vez (1), algunas veces (2), casi siempre (3) y siempre (4), los puntajes fueron categorizados en satisfacción global como alto, medio y bajo a través de la escala de Estanones; esta categorización utilizó la comparación cualitativa a través de la Campana de Gauss, usándose la formula a/b = X ± 0,75 (DS) (dónde: a/b = valores máximo/mínimo, X = promedio de puntajes, DS = desviación estándar), finalmente se estableció puntaje de limitación funcional: Satisfacción alta (< 0,52), media (0,52-1,90) y baja (>1,90); para apariencia facial: Satisfacción alta (< 0,44), media (0,44-2,24) y baja (> 2,24); para apariencia sexual y corporal: Satisfacción alta (< 0,39), media (0,39-2,36) y baja (> 2,36); para apariencia autoconcepto negativo: Satisfacción alta (> 3,40), media (1,53–3,40) y baja (< 1,53); para apariencia social: Satisfacción alta (< 0,36), media (0,36–1,81) y baja (> 1,81); para satisfacción global: alta (< 0,90), media (0,90-1,82) y baja (> 1,82).
Se realizaron los trámites administrativos mediante un oficio de la unidad de postgrado Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) dirigido a HNDM a fin de obtener la autorización para ejecutar el estudio. Luego de haber sido aceptado se realizó las coordinaciones pertinentes con la Jefatura del Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello así como con el personal de salud del Servicio para darle a conocer los fines del estudio y establecer el cronograma de inicio de la recolección de datos durante los meses de julio de 2014-febrero de 2015. La aplicación del instrumento tuvo una duración promedio de 25 a 30 min, previa autorización del paciente (consentimiento/asentimiento informado).
Período preoperatorio
El cuestionario fue administrado en la última visita al consultorio previa cirugía o durante la hospitalización días previos a la intervención quirúrgica programada.
Período postoperatorio
El cuestionario fue administrado después de la visita postoperatoria a los 3-4 meses. Se consideró este tiempo para esperar la cicatrización temprana y para permitir que el paciente pueda evaluar adecuadamente los cambios ocurridos en su imagen corporal.
Los puntajes en la escala de Likert fueron expresados en promedio ± desviación estándar y comparada con la prueba T de student pareada. Se utilizó el paquete estadístico SPSS vs 18, considerando significativo un p < 0,05.
Dentro de las consideraciones éticas, se tomó en cuenta las coordinaciones con la Jefatura del Servicio de Cabeza y Cuello-HNDM y el consentimiento/asentimiento informado previa información verbal y escrita que se otorgó al apoderado del adolescente si era menor de edad o del mismo si tenía/era mayor de 18 años. Se contó con la aprobación del comité de ética del HNDM en Lima, Perú. Número: 076-2014-CEIB-AI-OACDI-HNDM.
Resultados
De un total de 41 paciente que iniciaron el estudio fueron excluidos 3 al no ser posible una comunicación comprensiva debido al idioma (quechua) y 2 pacientes por no acudir al control postoperatorio. Todos fueron traumatismo pan faciales, 23 casos con fractura mandibular y fractura de tercio medio facial (fractura del complejo cigomático maxilar), 8 con fractura de la pared anterior del seno frontal y orbitaria, finalmente 5 con fractura frontal y del tercio medio facial (fractura nasoorbitoetmoidal). Referente a la etiología del traumatismo, 25 fueron accidente de tránsito, 9 accidente laboral y 2 por arma de fuego.
En relación a las características sociodemográficas tenemos que el 69,4% (25) fueron varones, el 41,4% tenía entre 30 a 39 años, siendo la edad mínima de 15 años y la máxima de 46 años (Tabla 2).
Tabla 2 Características sociodemográficas de los pacientes postoperados de traumatismo facial en el Hospital Nacional Dos de Mayo, 2015
| Características | n | % | |
|---|---|---|---|
| Sexo | |||
| Femenino | 11 | 30,6 | |
| Masculino | 25 | 69,4 | |
| Edad (años) | |||
| < 20 | 5 | 14 | |
| 20-29 | 5 | 14 | |
| 30-39 | 15 | 41,4 | |
| > 40 | 11 | 30,6 | |
| Estado civil | |||
| Soltero | 20 | 55,4 | |
| Conviviente | 6 | 16,6 | |
| Casado | 5 | 14 | |
| Separado | 5 | 14 | |
| Grado de instrucción | |||
| Primaria C | 0 | 0 | |
| Primaria I | 0 | 0 | |
| Secundaria C | 5 | 14 | |
| Secundaria I | 10 | 28 | |
| Superior C | 11 | 30 | |
| Superior I | 10 | 28 | |
| Analfabeto | 0 | 0 | |
| Condición laboral | |||
| Independiente | 11 | 30 | |
| Dependiente | 15 | 42 | |
| Su casa | 0 | 0 | |
| Otros | 10 | 28 | |
En relación a las 5 dimensiones evaluadas, todas ellas tuvieron un cambio positivo según la escala evaluada, siendo estas diferencias estadísticamente significativas y obteniéndose una satisfacción alta en 3 dimensiones (limitación funcional, apariencia facial y autoconcepto negativos) (Tabla 3).
Tabla 3 Nivel de satisfacción global de los pacientes postoperados de traumatismo facial en el HNDM, 2015
| Dimensiones | Nivel de satisfacción* | p** | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Precirugía (n = 36) | Postcirugía (n = 36) | |||||
| Satisfacción global | ||||||
| Limitación funcional | 1,80 ± 0,95 | M | 0,51 ± 0,35 | A | 0,01 | |
| Apariencia facial | 2,20 ± 1,05 | M | 0,42 ± 0,50 | A | 0,01 | |
| Apariencia sexual y corporal | 2,37 ± 1,33 | B | 0,59± 0,50 | M | 0,01 | |
| Autoconcepto negativo | 1,77 ± 1,12 | M | 3,42 ± 0,43 | A | 0,01 | |
| Apariencia social | 1,82 ± 1,04 | B | 0,55 ± 0,35 | M | 0,01 | |
| Total | 1,73 ± 0,60 | M | 0,46 ± 0,18 | A | 0,01 | |
*Puntaje de satisfacción expresado en Promedio ± Desviación estándar. Escala de Estanones Alto (A): < 0,90, Moderado (M): 0,90 – 1,82, Bajo (B): > 1,82.
**Prueba t student pareada.
Se estima que para la población antes de la cirugía, el nivel satisfacción total esté entre bajo y moderado, y luego de la intervención, el nivel de satisfacción total estimado sería alto, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,01)
Discusión
La satisfacción global postcirugía logró un nivel alto, en comparación a la precirugía en la que presentaron un nivel de satisfacción medio. La satisfacción de un paciente postoperado de traumatismo maxilofacial estudiado desde distintas dimensiones (limitación funcional, apariencia facial, apariencia sexual y corporal, autoconcepto y apariencia social) no ha sido encontrada en la literatura. Se ha realizado estudios de seguimiento en cuanto a la depresión, ansiedad y estrés en pacientes que sufrieron trauma maxilofacial como lo reporta Pokhrel10 donde encuentra que en el seguimiento los niveles de ansiedad, depresión y estrés disminuyen tras el tratamiento quirúrgico, tal como en el caso de depresión severa de un 16,3% a un 10,9%, ansiedad severa de un 15,2% a un 11,2% y el estrés severo de 1,08% a 0%.
En las 5 dimensiones evaluadas (limitación funcional, apariencia facial, apariencia sexual y corporal, autoconcepto y apariencia social) se encontraron resultados favorables. La dimensión limitación funcional es una de las principales ya que abarca las grandes preocupaciones que conlleva una cirugía reconstructiva o reparadora: mayor o menor facilidad para desempeñar actividades como masticación, higiene oral, entre otras. Los resultados fueron similares a otras investigaciones, tal como lo reporta Souza et al11, donde encuentra una satisfacción estética y de obstrucción respiratoria en 85% en pacientes postoperados de fracturas nasales; en el presenta trabajo, antes de la intervención, el 30,9% de pacientes manifestaban valoraciones desfavorables acerca de su limitación funcional y solo el 11,8% persistió con ese juicio luego de la cirugía.
La dimensión autoconcepto negativo es considerada tan relevante como los problemas funcionales’2. En nuestro estudio el 100% tuvo en la postcirugía un nivel de satisfacción alto, respecto a la precirugía. Esta dimensión en otros estudios fue evaluada como malestar psicológico y en el estudio de Espinosa et al13 reportó una disminución de 80% en la postcirugía respecto a la pre cirugía, lo cual se tradujo en estados de sentirse mejor consigo mismos y en su actitud hacia la vida.
Referente a la apariencia social, estudios anteriores como de Sadek H y Salem G.14 reportaron una mejoría de 58% en la aceptación social; Espinosa et al13 reportó una mejoría de 85% en la capacidad para relacionarse con otras personas.
El 69,4% de los pacientes en nuestro estudio fueron varones. En la literatura se puede encontrar investigaciones de accidentes maxilofaciales donde predominan tanto pacientes varones (como la tasa reportada por Hachl O et al15: 11,8/1 o por Eggensperger et al: 41/1) como pacientes mujeres (69% en la investigación de Jill L. Hessler17). Por otro lado, es importante mencionar que no se ha evidenciado que el factor sexo contribuya a predecir o modificar el grado de satisfacción postoperatoria17.
La edad, el grado de instrucción y el estado civil son reconocidos como factores que influyen en el grado de satisfacción del paciente. La edad es un factor importante ya que se ha evidenciado que una mayor edad se asocia significativamente con mayores puntuaciones de satisfacción postoperatoria (p = 0,01)17. En nuestro estudio la mayor cantidad de pacientes estuvo en el rango de 30-39 años a diferencia de otro estudio donde la media de edad fue de 53 años17, sin embargo, estos obtuvieron resultados de satisfacción postoperatoria similares a los nuestros.
Hoy en día el estado de salud y la calidad relacionada con la salud es crítico y debe considerarse durante la evaluación de los resultados de cualquier cirugía. Es vital para la mejoría de la atención del paciente entender que la satisfacción con los resultados del tratamiento está íntimamente ligada con el impacto psicológico que este procedimiento representa.
En conclusión, la satisfacción global de los pacientes postcirugía fue alta, donde, tres dimensiones (limitación funcional, apariencia facial, autoconcepto) fueron las que lograron un nivel de satisfacción alto.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
