1 Inleiding

Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de nationaal en internationaal verschenen richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten. Het is een weergave van wat momenteel als optimale zorg wordt gezien. Richtlijnen zijn zowel gebaseerd op uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek als op aanbevelingen van experts uit de praktijk.

Aan de hand van leerpunten uit suïcidemeldingen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt besproken wat praktische aandachtspunten kunnen zijn in de uitvoering van deze richtlijnen.

2 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) is in 2012 de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag uitgekomen (Hemert et al. 2012). Deze richtlijn omvat alle voorafgaande buitenlandse richtlijnen wat betreft uitkomsten van wetenschappelijke evidentie, de recentste wetenschappelijke bevindingen, en op de Nederlandse organisatie van de gezondheidszorg toegespitste aanbevelingen. De MDR is onderschreven door alle relevante beroeporganisaties en wordt door de Inspectie voor de Gezondheidszorg beschouwd als toetsingskader voor de kwaliteit van de gezondheidszorg aan suïcidale patiënten. De MDR geldt voor alle beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) .

De MDR geeft een vijftal algemene principes voor diagnostiek en behandeling, die we hier achtereenvolgens bespreken:

  1. 1.

    contact maken;

  2. 2.

    betrekken van naasten;

  3. 3.

    systematisch onderzoek van de suïcidaliteit;

  4. 4.

    systematische behandeling van suïcidaliteit;

  5. 5.

    veiligheid en continuïteit van zorg.

Deze algemene principes worden hier verder uitgewerkt in de geest van de MDR. Daarbij worden enkele formuleringen uit de tekst van de MDR overgenomen of geparafraseerd. Waar dat het geval is worden de vindplaatsen van deze passages aangeduid met (MDR, bladzijdenummer).

3 Contact maken

Om een goed beeld te krijgen van de suïcidale toestand en het unieke complex van factoren dat bij de patiënt heeft geleid tot suïcidaliteit, is een goed contact tussen patiënt en hulpverlener noodzakelijk. Een positieve werkrelatie bevordert zowel de behandeling als de validiteit en de betrouwbaarheid van de verzamelde informatie met betrekking tot het suïciderisico. De patiënt moet zich vrij voelen om over zijn suïcidale gedachten te praten (MDR, 15). De patiënt moet het gevoel hebben dat hij gehoord en gezien wordt. Belangstelling en begrip voor de wanhoop en radeloosheid zijn essentieel. Hoe beter dit contact tot stand komt, hoe positiever de werkrelatie, hoe sterker het preventieve effect is van de behandeling tegen suïcide.

Dit alles lijkt vanzelfsprekend en we mogen ervan uitgaan dat hulpverleners weten hoe ze een goed contact kunnen bevorderen. Toch gaat het op dit punt vaak en snel mis. Enerzijds wanneer suïcidale patiënten contact afhouden, omdat zij emotioneel en cognitief ernstig verward zijn, anderzijds omdat hulpverleners soms bang zijn voor dat contact, waarbij zij zich zowel verantwoordelijk als machteloos voelen (Steendam 2010). Patiënten zitten vaak vast in een klemsituatie, ze zien geen enkele uitweg en verwachten ook niet dat hulpverleners hun iets te bieden hebben. Ze zitten vast in zwart-witdenken, overgeneraliseren, tunneldenken en bewustzijns- of concentratiestoornissen. Ze voelen schaamte, wanhoop en angst om als gestoord te worden beschouwd, en zijn soms bang voor een dreigende opname op een psychiatrische afdeling. Soms willen patiënten niet veel zeggen omdat ze niet gehinderd willen worden bij een voorgenomen (volgende) poging. Ze zijn in meerdere of mindere mate emotioneel ontredderd, verward, impulsief, ambivalent, agressief et cetera. Ze anticiperen regelmatig op afwijzing en veroordeling van hun suïcidale gedachten. Hulpverleners dienen met dit alles rekening te houden. Hulpverleners moeten zich ervan bewust zijn dat de patiënt de hulpverlener kan waarnemen als iemand die meer bezig is met bestrijden en beheersen dan met begrijpen (MDR, 63).

Hulpverleners laten zich soms afschrikken door het contact met de suïcidale patiënt uit angst voor de intensiteit van het suïcidale gevoel, door de dreiging van suïcide en de gevolgen die een suïcide zou kunnen hebben voor de hulpverlener zelf (negatieve oordelen door collegae, familieleden en de inspectie; juridische consequenties) en uit angst voor de eigen machteloosheid. Dikwijls bestaat bij hulpverleners de onterechte angst dat door over suïcidaliteit te praten het probleem groter wordt en dat je de patiënt verder op ideeën brengt om zijn leven te beëindigen. Ook de vrees om de patiënt te betuttelen vanuit een visie op het zelfbeschikkingsrecht van patiënten kan het contact met de patiënt in de weg staan. Aan de andere kant kan de behoefte om de eigen machteloosheid te beheersen, leiden tot het onnodig nemen van verregaande restrictieve maatregelen (MDR, 63). Volgens Neimeyer en Pfeiffer (1994) zijn de meest voorkomende uit angst geboren, onjuiste reacties op suïcidale personen onder meer: oppervlakkig geruststellen, heftige gevoelens bij de patiënt uit de weg gaan, een formele en afstandelijke opstelling, suïcidaliteit niet herkennen, weinig directief of zelfs passief handelen, en defensief reageren.

Een gebrek aan kennis bij de hulpverlener kan het contact met de patiënt verder frustreren, zoals dat bijvoorbeeld zichtbaar kan worden in een veroordelende houding van (ziekenhuis-) personeel bij zogenaamde ‘flutpogingen’ of bij zelfverwonding. Suïcidale patiënten zijn gevoelig voor tekenen van afwijzing , onbegrip en veroordeling, en voelen zich al snel niet serieus genomen. Hulpverleners dienen zich hiervan bewust te zijn. Het louter afvinken van risicofactoren wordt door patiënten opgevat als een gebrek aan betrokkenheid. In onderzoek naar de evaluatie van contacten met hulpverleners gaven suïcidale patiënten regelmatig aan dat zij merkten dat de hulpverleners niet naar hen luisterden. Negatieve ervaringen met hulpverleners bij een eerdere suïcidale episode of suïcidepoging kunnen het huidige contact beïnvloeden (MDR, 64).

Richtlijnen benadrukken dat het met een patiënt spreken over suïcide er niet toe zal leiden dat een patiënt op bepaalde gedachten wordt gebracht. Dit wordt vaak ten onrechte verondersteld. Aangeraden wordt om met patiënten op een open, niet-veroordelende manier over suïcidaliteit te praten, zonder daarbij de suïcide als een zelfbeschikkingsrecht of mogelijke oplossing voor de patiënt te zien. Daarbij is het aan te bevelen ook op eigen initiatief te vragen naar mogelijke suïcidale gedachten of plannen als daar een vermoeden van bestaat. Maar ook in standaardsituaties, zoals een eerste gesprek of intake, zonder dat daar een vermoeden van hoeft te bestaan. Immers, de helft van alle ggz-patiënten heeft in meerdere of mindere mate gedachten aan suïcide of heeft ze gehad.

Een veel voorkomende opvatting luidt dat je met de patiënt pas over suïcidale gedachten kunt gaan praten als je eerst een goede vertrouwensrelatie hebt opgebouwd. Ook hierin kan zich een angst weerspiegelen om het heikele onderwerp ter sprake te brengen. De ervaring met suïcidale patiënten leert anders. Juist door het bespreekbaar maken van de suïcidale gedachten komen een goed contact en een goede werkrelatie tot stand. Overigens merken suïcidale patiënten vaak onmiddellijk welke hulpverleners bang zijn voor suïcidaliteit en welke niet.

4 Betrekken van naasten

Bij elke fase van diagnostiek en behandeling moeten, als het maar enigszins mogelijk is, naasten betrokken worden. Zij geven belangrijke informatie voor de diagnostiek en zij kunnen als bondgenoot steun en hulp bieden bij de opvang en begeleiding van de patiënt en bij de evaluatie van de behandeling. Zij zijn onmisbaar bij de therapietrouw en voor de veiligheid en soms bewaking van de suïcidale patiënt in crisis. De hulpverlener kan niet zonder de naaste betrokkenen en de naasten kunnen niet zonder de hulpverlener. Zij vormen een bondgenootschap in het belang van de suïcidale patiënt. Patiënt en naasten moeten uiteraard wel akkoord gaan met deze betrokkenheid. De hulpverlener stelt zich ook op de hoogte van de draagkracht van het steunsysteem. Uiteraard moeten patiënten de gelegenheid hebben om vertrouwelijke informatie uitsluitend met de hulpverlener te delen, maar liefst wisselen familie en hulpverlener alle informatie uit die nodig is voor de veiligheid van de patiënt, en ook liefst weer in elkaars aanwezigheid. Bij jongeren moeten altijd ouders betrokken worden bij diagnostiek en behandeling.

Naasten hebben behoefte aan uitleg, steun, en hulp (MDR 16, 70–71). Zij zijn door de suïcidaliteit van hun dierbare vaak zwaar belast. Vooral wanneer depressief suïcidale patiënten zich onthechten aan hun betrekkingen (‘er is niemand die van me houdt, ik ben anderen alleen maar tot last, niemand zal een traan om me laten’) is het raadzaam om de onderlinge betrekkingen in de behandeling te bespreken, teneinde deze vaak onterechte denkbeelden te bestrijden.

Als er weinig of geen partners, familieleden of vrienden zijn die informatie kunnen verschaffen of bij de behandeling steun kunnen geven, dan is het belangrijk door te vragen naar anderen die mogelijk als buddy zouden kunnen functioneren. Meestal wordt dan toch een betrokken oom, tante of huisgenoot gevonden die bereid is om mee te denken.

De praktijk leert dat het soms lastig is om naasten te betrekken, veelal omdat de patiënt zelf aangeeft dit niet te willen. Deze weigering komt voort uit enerzijds het gevoel van de patiënt zijn naasten niet nog meer te willen belasten, en anderzijds de angst voor de confrontatie als de naasten betrokken worden (het is waarschijnlijk nog erger dan al wordt geanticipeerd). De suïcidaliteit kan tevens samenhangen met (dreiging van) verlatingservaringen, waarbij suïcidaliteit zowel als bekrachtiger kan functioneren (‘als je bij me weggaat, dan pleeg ik zelfmoord’), of als kwetsing en overbelasting van het systeem (‘je hebt weer een poging gedaan, ik houd het niet meer vol’), wat de relatie tot de naasten compliceert. Het is voor de behandelaren in deze situaties een kwestie van balanceren om toch contact tot stand te brengen. Als de behandelaar te grote druk uitoefent om naasten te betrekken, kan het contact met de patiënt verslechteren, maar een te vrijblijvende houding verkleint de kans op betrokkenheid. In Nederland lijkt het accent te liggen op een te grote terughoudendheid om naasten te betrekken; een belangrijk leerpunt uit suïcidemeldingen aan de IGZ is dat achteraf geconstateerd wordt dat de naasten toch betrokken hadden moeten worden (Huisman 2010). Ook een organisatie als Ypsilon is een voorstander van het ‘ja-tenzij’-principe: overleg met familie is de gewoonte, tenzij er zwaarwegende redenen zijn om dat niet te doen. Zij geeft een brochure uit waarin wordt beschreven hoe in de praktijk goed hulpverlenerschap te combineren is met openheid tegenover familieleden en respect voor de privacy van de patiënt (Ypsilon 2016).

5 Systematisch onderzoek van de suïcidaliteit

De eerste stap in de behandeling van suïcidaliteit is het onderkennen dat een patiënt aan suïcide denkt of suïcide overweegt. Daarna kan een hulpverlener beoordelen hoe groot het risico is dat iemand op korte of langere termijn een poging zal ondernemen of daadwerkelijk suïcide gaat plegen. Dit leidt tot een structuurdiagnose. Op basis van deze diagnose en risicobeoordeling kunnen vervolgens een veiligheidsplan, behandelbeleid en behandelsetting gekozen worden. Om tot een goede inschatting te komen, is systematisch onderzoek van de suïcidaliteit nodig. De volgende groepen factoren moeten bij een systematisch onderzoek aan bod komen.

5.1 Langdurige en momentane risicofactoren

Een risico-inschatting van suïcidaliteit bestaat uit het inventariseren van beschermende en risicofactoren. Deze factoren staan nader omschreven in H. 5. De belangrijkste risicofactoren voor suïcide zijn combinaties van: depressie, angst, psychotische aandoeningen, verslaving en andere psychiatrische aandoeningen, hopeloosheid, impulsiviteit, verlies of dreigend verlies, en persoonlijkheidsdimensies als perfectionisme, zwart-witdenken en piekeren. Belangrijke beschermende factoren zijn het hebben van een gezin, partner, vrienden en een geloofsovertuiging. Cruciaal is hoe vaak en hoe intens een patiënt over zelfdoding denkt, of hij daarbij beelden heeft van hoe hij zich van het leven denkt te gaan beroven, of er al plannen zijn gemaakt, en hoe suïcidaal en wanhopig iemand in het verleden is geweest (ook in het verre verleden). Zie H. 5. Het gaat om de beoordeling van stress en kwetsbaarheid: van de rol van langdurende aandoeningen en uitlokkende gebeurtenissen, van het gevoel klem te zitten in een uitzichtloze situatie, en van de eerdere en huidige suïcidale ontwikkelingen. Aanbevolen wordt gebruik te maken van het CASE-interviewschema (Chronological Assessment of Suicide Events, Shea 1999). Eerst wordt gevraagd naar de actuele gedachten en gebeurtenissen, dan naar de recente voorgeschiedenis, vervolgens naar de ruimere voorgeschiedenis van eerdere episodes van suïcidaal gedrag. Tot slot wordt gevraagd hoe de patiënt de toekomst ziet, welke plannen hij of zij heeft, en wat er zou moeten veranderen om het toekomstperspectief te verbeteren.

5.2 Risicovolle momenten

Zowel op basis van de praktijk als op basis van onderzoek zijn er momenten aan te wijzen waarop het suïciderisico verhoogd is. De bekendste zijn de eerste weken van een psychiatrische opname, onbegeleid verlof, het laatste weekend voor ontslag uit een opname en de eerste maanden na ontslag uit de kliniek. Ook de periode na ontslag uit een algemeen ziekenhuis naar aanleiding van een suïcidepoging is risicovol. De eerste dagen van een detentieperiode, en de perioden vlak voor en vlak na ontslag uit detentie kunnen risicovol zijn. Verder kunnen veranderingen in de behandelsetting, zoals het verlies van een vertrouwde therapeut of locatie, onrust in het behandelteam of de vakantie van een therapeut een verhoogd risicomoment vormen. Bovendien kan de suïcide van een medepatiënt navolging uitlokken. Dit zijn de algemene risicomomenten. Maar voor elke patiënt zijn er weer andere risicomomenten waarop de kans op suïcidale ontwikkelingen groot is. Voor elke patiënt dient te worden vastgelegd op welke risicovolle momenten hij in een suïcidale kramp schiet: een afwijzing op een sollicitatiebrief, een ontmoeting met een ex-partner, een ruzie met een collega, de terugkerende gedachte ‘ik wil dit niet langer’ et cetera.

5.3 Gebruik vragenlijsten

Het is mogelijk om vragenlijsten te gebruiken als hulpmiddel bij het beoordelen van de ernst van de suïcidaliteit. Voor deze lijsten geldt echter dat ze geen voorspellende waarde hebben of een patiënt binnen afzienbare tijd suïcide gaat plegen. In het Nederlands is er een vertaling van de Suïcide Ideatie Schaal (SSI , Beck et al. 1979; Spijker 2012) om suïcidale ideatie gedetailleerd na te gaan. De SIDAS (Suicide Ideation Attributes Scale, Spijker et al. 2014) is een korte en toegankelijke lijst van vragen om de ernst van de suïcidale toestand te kunnen bepalen (zie H. 5). Er is een lijst van motieven die nagelopen kan worden om na een suïcidepoging de redenen voor de poging te inventariseren (Bancroft , zie H. 5). Voor jongeren is er de Vragenlijst over Zelfdoding en Zelfbeschadiging (VOZZ , Kerkhof en Huisman 2016). Voor alle lijsten geldt dat hun waarde er vooral in gelegen is de wanhoop en suïcidale gedachten bespreekbaar te maken.

5.4 Wilsbekwaamheid

Wanneer de patiënt mogelijk zichzelf nadeel berokkent of dreigt te berokkenen, is een beoordeling van de wilsbekwaamheid aangewezen. Het gaat daarbij om een beoordeling van het begripsvermogen en de beslisvaardigheid, en een afweging van waarden. Is de patiënt in staat te begrijpen welk risico hij loopt wanneer hij toegeeft aan zijn suïcidale impulsen, welke schade hij kan veroorzaken, welke consequenties dit heeft voor anderen, en welke behandelmogelijkheden geboden worden, of heeft de patiënt een tunnelvisie of is hij zo verward dat hij deze complexe vragen niet meer kan overzien? Is hij een gevaar voor zichzelf of voor anderen? Moet opgetreden worden om bestwil van de patiënt, om ruimte te creëren waarbinnen samen met de patiënt en naastbetrokkenen gezocht kan worden naar alternatieve oplossingen voor de beleefde problematiek? Wilsbekwaamheid moet worden beoordeeld door een arts, waarbij ook andere disciplines bouwstenen kunnen aandragen voor de onderbouwing van het vaststellen van een eventuele (gedeeltelijke) wilsonbekwaamheid.

5.5 Afweging en structuurdiagnose

Richtlijnen beschrijven niet hoe risicofactoren en -momenten en beschermende factoren afgewogen moeten worden of hoe zwaar elke factor weegt. Dat is aan het klinisch oordeel van de behandelaar. Uit onderzoek blijkt dat het hebben van een ‘niet pluis’-gevoel een belangrijke voorspellende rol kan spelen. Verder wordt bij de beoordeling van de suïcidaliteit het belang van multidisciplinair overleg benadrukt.

Dit proces mondt uit in een structuurdiagnose: deze is opgebouwd uit een formulering van de suïcidale toestand en van de belangrijkste stress en kwetsbaarheidsfactoren, een werkhypothese over het ontstaan en de instandhouding van het suïcidale gedrag en over de mate waarin de patiënt in staat mag worden geacht om zijn of haar belangen bij het suïcidale gedrag te overzien en te waarderen. Belangrijk is om de structuurdiagnose zo te verwoorden dat deze voor de patiënt en naastbetrokken goed te begrijpen is.

Uit de diagnostische formulering volgt een individuele inschatting van de prognose, een indicatiestelling voor interventies voor de korte termijn (dagen) en langere termijn (weken) en de behandelsetting, en een voorlopig behandelplan en veiligheidsplan (MDR, 19). Voor een voorbeeld van een structuurdiagnose en veiligheidsplan verwijzen we naar bijlage 1 par. 4.11.

5.6 Dossiervorming

Een ander belangrijk onderdeel van het systematische onderzoek naar de suïcidaliteit is documentatie. De inschatting van de ernst, eerdere suïcidepogingen en heldere, concrete crisisafspraken of signaleringsplannen moeten duidelijk worden opgeschreven in het dossier. In het geval van een suïcidale crisis kan dan door andere hulpverleners adequaat gereageerd worden. In het dossier moeten alle relevante bevindingen, afwegingen en beslissingen zorgvuldig worden vastgelegd, in het bijzonder wanneer wordt afgeweken van de richtlijn (MDR, 33).

Helaas zijn veel elektronische patiëntdossiers niet zo ingericht dat snel zicht te krijgen is op de geschiedenis van suïcidaliteit van de betrokken patiënt en van de ontwikkeling van de actuele suïcidaliteit. Voorkeur verdient één standaardplek waar de verzamelde beoordelingen van gevaar (agressie en suïcidaliteit) terug te vinden zijn.

5.7 Veiligheid en Veiligheidsplan

Alle min of meer acute vormen van suïcidaal gedrag vragen om een veiligheidsplan (voor de behandeling van chronische suïcidaliteit H. 15). Een veiligheidsplan is niets anders dan een serie afspraken en interventies die beogen te garanderen dat de patiënt veilig is, veilig tot het volgende contact (par. 4.12) voor een voorbeeld). In alle gevallen geldt: safety first (MDR, 55).

Of de patiënt opgenomen is – vrijwillig of gedwongen – of ambulant wordt behandeld: de suïcidaliteit vraagt specifieke aandacht; er moet een veiligheidsplan zijn opgesteld waarin gedetailleerd wordt aangegeven welke acties de patiënt en zijn naasten kunnen ondernemen om zijn veiligheid te waarborgen. In welke risicosituaties kunnen suïcidale verlangens weer gaan opspelen, wat kan hij dan doen, wie kan hij bellen, wat kunnen familieleden dan doen, wat zullen hulpverleners dan doen, moet de patiënt hand in hand begeleid worden, kan hij onder begeleiding van de afdeling, is permanent toezicht nodig et cetera? Hoe veilig is het om naar huis te gaan? Zijn er naastbetrokkenen die steun en veiligheid kunnen bieden (MDR, 56)?

5.8 Klinische opname

Bij patiënten met een verhoogd risico moet de afweging worden gemaakt of betrokkene opgenomen moet worden of dat ambulante behandeling verantwoord is. Belangrijke overwegingen zijn de ernst van de suïcidaliteit, de mate van impulsiviteit en de mate waarin er een steunsysteem rond een patiënt aanwezig is. Richtlijnen raden aan een patiënt na een suïcidepoging op te nemen wanneer een patiënt psychotisch, waanachtig depressief of delirant, of impulsief/geagiteerd is; wanneer de suïcidepoging bijna dodelijk was; wanneer er voorbereidingen waren getroffen om ontdekking te voorkomen; wanneer de patiënt spijt heeft de poging overleefd te hebben; wanneer hij persisteert in zijn doodswens; of wanneer er te weinig sociale steun is voor een patiënt. Als een patiënt na een suïcidepoging elke vorm van hulpverlening afhoudt, kan een gedwongen opname overwogen worden.

Opname wordt ook aangeraden wanneer er sprake is van suïcidale ideaties met een uitgesproken doodswens of als een patiënt plannen heeft gemaakt die dodelijk kunnen aflopen. Het is echter in elke situatie belangrijk de mogelijke voordelen van een opname af te wegen tegen mogelijke nadelen. Een opname is geen garantie dat iemand geen suïcide zal plegen. Ook kan een opname stigmatiseren of onrealistische verwachtingen wekken en is een opnameomgeving niet bepaald een omgeving waarin mensen weer zin in het leven krijgen.

Separatie tijdens een opname kan suïcidaliteit eerder versterken dan verminderen. Daarom is een opname alleen een middel om een crisis te overbruggen of iemand tijdelijk te beschermen, maar geen oplossing of behandeling voor suïcidaliteit. Als echter de veiligheid in de thuissituatie niet kan worden gewaarborgd, dan hoeft niet geaarzeld worden dit middel in te zetten, zo nodig tegen de wil van de patiënt.

Nederland kent natuurlijk talrijke vormen van (ambulante) zorgintensivering die een brug vormen tussen reguliere ambulante hulp en opname: Intensive Home Treatment, Fact-programma’s, voortgezette crisisinterventie vanuit een reguliere crisisdienst, inzet van psychiatrisch intensieve thuiszorg (PIT). Ook subacute deeltijdbehandeling biedt vaak een uitstekend alternatief voor opname, zowel in opnamevoorkomende- als opname-bekortende zin.

5.9 Alert blijven

Na evaluatie van een suïcide (bijv. bij de IGZ, Huisman 2010) komt vaak als leerpunt naar voren dat behandelaren alert moeten blijven op suïcidaliteit. Veelal zeggen patiënten dat ze wel aan suïcide denken, maar zichzelf niets zullen of willen aandoen. Het blijft van belang dat de behandelaar beoordeelt in hoeverre een patiënt zich aan dit voornemen kan houden. Als suïcidaliteit gedurende de behandeling een periode niet aan de orde is, blijft het toch belangrijk regelmatig navraag te doen. Ook als het gaat om chronische suïcidaliteit is het van belang suïcidale uitlatingen serieus te blijven nemen en alert te blijven op levensgebeurtenissen die het risico extra vergroten, het zogenaamde ‘acuut-op-chronisch risico ’.

6 Systematische behandeling van suïcidaliteit

6.1 Psychotherapie

Verschillende richtlijnen raden aan de behandeling allereerst te richten op beïnvloedbare risicofactoren, zoals directe veiligheid; adequate behandeling van psychiatrische aandoeningen; een directe aanpak van angst, agitatie, slapeloosheid en hopeloosheid; en het bieden van steun bij op dat moment falende coping.

Adequate behandeling van een psychiatrische aandoening als depressie of schizofrenie leidt er echter niet automatisch toe dat suïcidaliteit verdwijnt. Integendeel, er komen juist veel suïcides voor als een psychiatrisch beeld opklaart. Het is dan ook van groot belang om naast de aanpak van beïnvloedbare risicofactoren expliciet aandacht te geven aan suïcidale ideaties, plannen en impulsen als behandelfocus. Dit kan zowel door de psychotherapeutische aanpak van suïcidale gedachten, als door psycho-educatie of goede crisis- en signaleringsplannen.

Uit onderzoek blijkt dat meerdere therapievormen effectief kunnen zijn in de behandeling van suïcidaliteit. Cognitieve gedragstherapie , mindfulness based cognitive therapy (Tarrier et al. 2008; Williams et al. 2007) en probleemoplossende therapie (in het bijzonder t.a.v. interpersoonlijke probleemoplossingsvaardigheden) kunnen effectieve behandelingen zijn voor suïcidaliteit. Bij persoonlijkheidsstoornissen zijn ook dialectische gedragstherapie , transference focused therapie , schema focused therapie en schematherapie , en mentalization based therapie positief geëvalueerd. Er is echter nauwelijks onderzoek verricht naar de effecten op langere termijn. In de praktijk wordt bijna altijd een mix van therapievormen ingezet, waaronder farmacotherapie. Therapie moet zich richten op het leren omgaan met doodsverlangens als reactie op teleurstellende ervaringen. Andere belangrijke elementen zijn hulpeloosheid, dichotoom denken, rigide stijlen van oplossen van interpersoonlijke conflicten, piekeren of rumineren, hopeloosheid ten aanzien van toekomstverwachtingen en zelfhaat ten gevolge van vroege mishandeling of verwaarlozing. De behandelaar kan samen met de patiënt nagaan of er oplossingen te bedenken zijn waardoor het leven in de toekomst draaglijker gemaakt kan worden. Dat kan door de belangrijkste levensdoelen van de patiënt te bespreken en wat hij kan doen nu deze kennelijk bedreigd worden.

Wanneer een patiënt meer last heeft van suïcidale gedachten en verlangens is het raadzaam de frequentie van contacten te verhogen. Supervisie kan nuttig zijn om verder beleid te bespreken. Ook kunnen hierin mogelijke tegenoverdrachtsgevoelens tegenover een patiënt aan de orde komen. Veel richtlijnen benadrukken dat hulpverleners zich gedurende de behandeling bewust moeten blijven van hun eigen emoties en reacties.

6.2 Medicatie en ECT

Over het algemeen raden richtlijnen aan om psychofarmaca bij suïcidale patiënten in kleine hoeveelheden en voor een korte termijn voor te schrijven. Er zijn twee soorten psychofarmaca waarvan is aangetoond dat zij effect hebben op suïcidaliteit: lithium voor patiënten met een unipolaire en bipolaire stemmingsstoornis (Kessing et al. 2005; Baldessarini en Tondo 2010) en clozapine voor patiënten met schizofrenie en andere psychotische stoornissen (Hennen en Baldessarini 2005; Meltzer 2010). Het gebruik van lithium en clozapine verkleint de kans op suïcide. Verder zijn er aanwijzingen dat elektroconvulsietherapie (ECT) effectief is in de behandeling van ernstige en therapieresistente depressies en kan leiden tot een snelle afname van suïcidale gedachten (Kellner et al. 2005; Broek et al. 2010).

Van antidepressiva zou men verwachten dat zij het aantal suïcides en suïcidepogingen doen afnemen, aangezien zij effectief zijn in de behandeling van depressies. Dit is echter nog onvoldoende wetenschappelijk aangetoond (Mann en Currier 2010; Baldessarini en Tondo 2010). Sommige wetenschappers leggen een verband tussen een afname van de nationale suïcidecijfers en een toenemend gebruik van antidepressiva, maar dat wordt door anderen weersproken. Er zijn overzichtsstudies die aantonen dat het aantal suïcidepogingen hoger is bij patiënten die SSRI’s of tricyclische antidepressiva slikken (Fergusson et al. 2005). Dit effect lijkt het meest uitgesproken bij jongeren. Het voorschrijven van antidepressiva aan kinderen en adolescenten tot en met 24 jaar wordt afgeraden, vanwege het (tweemaal) verhoogde gevaar op suïcidepogingen of labiliteit (Miller et al. 2014). Er zijn echter ook studies die aantonen dat antidepressiva, ondanks dat ze het risico op suïcidepogingen doen toenemen, beschermen tegen suïcides (Tiihonen et al. 2006).

De meeste richtlijnen bevelen aan om bij patiënten bij wie suïcidaliteit speelt SSRI’s voor te schrijven, omdat deze bij overdosis minder toxisch zijn dan tricyclische antidepressiva. Ook moeten patiënten en zijn naasten gewaarschuwd worden dat bij de start van antidepressieve medicatie zowel suïcidale impulsen als de energie om deze uit te voeren eerst kunnen toenemen. Pas later treedt vermindering van depressieve klachten op. De patiënt moet daarom in de eerste dagen en weken van het medicatiegebruik goed geobserveerd worden.

Voor een meer uitgewerkte beschouwing over ECT en medicatie verwijzen we naar het hoofdstuk van Verwey en Ingenhoven (H. 8).

7 Veiligheid en continuïteit van zorg

7.1 Veiligheid en continuïteit

Veranderingen in de zorgsoort , zoals de eerste weken van een opname, interne overplaatsingen , de overgang van kliniek naar ambulante zorg, het verliezen van een vertrouwde therapeut en het op een wachtlijst staan, zijn bekende risicomomenten voor suïcide. Daarom is het van belang de continuïteit tijdens een behandeling zo veel mogelijk te waarborgen. Uit analyse van de suïcidemeldingen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat er op dit punt soms zaken misgaan (Huisman 2010). Goede afspraken binnen en tussen ggz-instellingen zijn dan ook van essentieel belang. De Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn omvat ook het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit dat richtlijnen voor ketenzorg omschrijft (Hermens et al. 2010).

Voor de preventie van suïcide vlak na ontslag uit klinische opname is een aantal aandachtspunten te noemen. Het is wenselijk dat de klinische en de ambulante behandelaar gezamenlijk een behandelbeleid voor na het ontslag opstellen en samen het suïciderisico beoordelen. Soms is het raadzaam de ambulante behandeling al tijdens klinische opname op te starten of de patiënt alvast te laten kennismaken met de ambulante behandelaar. De ambulante behandelaar dient vóór ontslag van een suïcidale patiënt alle informatie te hebben doorgekregen. Na ontslag moet een patiënt met een verhoogd suïciderisico snel, het liefst binnen 48 uur, gezien worden. Ook is het van belang dat suïcidale patiënten die tegen het advies in met ontslag zijn gegaan snel, liefst binnen een week, alsnog gezien worden door een (externe) hulpverlener.

Voor elke overgang van de ene zorgsoort naar de andere geldt dat de overdragende behandelaar er niet zomaar van uit kan gaan dat een patiënt bij de nieuwe behandelaar is aangekomen. Het advies is om dit actief na te gaan. Ook is het raadzaam te controleren of een patiënt niet op een wachtlijst is geplaatst en of overbrugging nodig is.

Een ander essentieel aspect van het bieden van continuïteit in zorg is goede onderlinge communicatie. Als er meerdere hulpverleners bij een patiënt betrokken zijn, moet duidelijk zijn wie de regie heeft over de behandeling. Regelmatig overleg tussen alle betrokken disciplines wordt aanbevolen. Daarnaast is overleg noodzakelijk wanneer de patiënt ernstiger suïcidaal wordt of zich tegen een van de behandelaren suïcidaal uit. Naast alle overleg kan onder andere met betrekking tot medicamenteuze behandeling een gezamenlijk beleid worden opgesteld. Een ander punt is dat bij vakantie, ziekte of langer durende afwezigheid van een therapeut tijdig goede afspraken gemaakt moeten worden over de overname door een andere behandelaar. Ten slotte wordt bij overdracht de informatie bij voorkeur persoonlijk en tijdig overgedragen, en goed gedocumenteerd. Belangrijke informatie mag niet verloren gaan. De huisarts van een suïcidale patiënt wordt uiteraard voortdurend op de hoogte gehouden. Kenmerkend voor goede continuïteit van zorg is het zogenaamde ‘dakpan-principe ’: zorg stopt pas wanneer deze door anderen daadwerkelijk is overgenomen.

7.2 Non-compliance met de behandeling

Van patiënten die door suïcide om het leven komen of suïcidepogingen doen, is bekend dat zij zich vaak onttrokken hebben aan hun behandeling. Indien een patiënt niet meer meewerkt aan de behandeling of afspraken niet nakomt en bekend is dat hij een verhoogd suïciderisico loopt, wordt aangeraden een actieve, outreachende houding aan te nemen. Dit houdt in dat patiënten die niet op afspraken komen actief gebeld worden. Er kan een huisbezoek worden geregeld of contact worden opgenomen met familieleden of andere naasten van de patiënt. Juist op die momenten hebben familieleden of andere naasten overleg nodig met de behandelaar.

8 Non-suïcidecontracten

Hoewel veel hulpverleners en onderzoekers een mening hebben over de werkzaamheid van non-suïcideafspraken of contracten is hier tot nu toe geen goed onderzoek naar gedaan. Een van de problemen is dat er vele omschrijvingen van non-suïcidecontracten in omloop zijn en veel hulpverleners er een eigen versie van hebben gemaakt. Er is echter wel onderzoek gedaan naar de ervaringen van behandelaren en patiënten met schriftelijke non-suïcidecontracten. Nadeel is dat schriftelijk vastgelegde contracten de open communicatie over suïcidaliteit kunnen belemmeren en de indruk wekken dat er met restrictieve maatregelen gereageerd zal worden als een patiënt geen afspraken wil maken. Ook blijkt dat sommige hulpverleners non-suïcideafspraken maken om eigen angstgevoelens te sussen. Er kan een vals gevoel van veiligheid ontstaan als er een non-suïcideafspraak is gemaakt. Richtlijnen raden dan ook aan niet te vertrouwen op het vermogen van een patiënt om een schriftelijk non-suïcidecontract te ondertekenen.

Contracten vormen geen alternatief voor het systematisch onderzoek naar suïcidaliteit of behandeling van suïcidale impulsen. Richtlijnen waarschuwen hulpverleners ervoor er geen valse geruststelling aan te ontlenen en daardoor de waakzaamheid voor suïcide te laten verslappen. Het afsluiten van non-suïcidecontracten wordt afgeraden bij patiënten met wie geen therapeutische relatie is opgebouwd, zoals degenen die gezien worden door crisisdiensten, en met psychotische, geagiteerde, impulsieve of geïntoxiceerde patiënten. Samenvattend wordt het gebruik van non-suïcidecontracten in ieder geval afgeraden bij patiënten die acuut suïcidaal zijn.

9 Na een suïcide

Na een suïcide van een patiënt moeten de naasten altijd een of meerdere gesprekken met de behandelaren aangeboden krijgen. Indien de patiënt was opgenomen, is het van belang dat behandelaren alert zijn op imitatie-effecten op de betreffende afdeling en mogelijk ook aanliggende afdelingen. Nadat het nieuws is verteld aan medepatiënten is het raadzaam systematisch onderzoek te doen naar suïcidaliteit bij de medepatiënten die het dichtst bij de overledene stonden. Zie voor een meer gedetailleerde bespreking H. 20.

10 Tot besluit

Het is zeker niet de bedoeling van de hier samengevatte richtlijnen voor de behandeling van suïcidaliteit om hulpverleners de wet voor te schrijven of hen aan te sporen defensief te werk te gaan met suïcidale patiënten. Ook wordt niet gesuggereerd dat elke suïcide te voorkomen is als de richtlijnen maar gevolgd worden. De aanbeveling is wel om aan suïcidale ideaties en gedrag speciale aandacht te geven in de behandeling van psychiatrische aandoeningen en emotionele problemen. Dit overzicht van richtlijnen kan als hulpmiddel gebruikt worden bij de behandeling van suïcidale patiënten. Als deze richtlijnen zorgvuldig worden toegepast, zal deze gebundelde kennis en consensus ongetwijfeld het risico op suïcidaliteit verkleinen.

11 Bijlage 1 Voorbeeld van structuurdiagnose en veiligheidsplan

Albert de Zwaan, een 49-jarige, gehuwde man, vader van vier – niet meer zo jonge – kinderen, streng gelovig, en bekend met recidiverende depressies, uit zich suïcidaal enkele dagen na een behandelsessie waarin zijn intense conflict met zijn vader aan de orde is geweest. In een psychomotore therapiesessie had hij zijn grote, altijd ingehouden en weggestopte woede tegenover zijn vader geuit. De eerste opluchting die dat had gegeven, sloeg thuis om in intense schuldgevoelens en het gevoel nooit uit deze innerlijke strijd te komen. Zijn gevoel van falen, vast te zitten in zichzelf, het besef dat dit conflict hem al zoveel leed had gekost, de angst weer in een depressie te glijden, brachten hem in grote verwarring en wanhoop. Albert had al twee nachten nauwelijks geslapen, was op en vocht tegen sterke suïcidale impulsen. Hoewel hij eerder suïcidale gedachten had gekend, waren er geen pogingen geweest, of aanstalten daartoe. Zijn krachtige partner alarmeerde – met patiënts instemming – zijn behandelaar, met wie pas over een week een afspraak zou zijn. Deze arrangeerde een onmiddellijk gesprek.

Daarin bevestigde Albert zijn wanhoop en angst hier nooit uit te kunnen komen. Zijn behandelaar valideerde zijn innerlijke pijn en normaliseerde zijn situatie. Hij stelde Albert gerust en benadrukte dat hij niet de keuze hoefde maken die hij dacht te moeten maken: of zijn woede weer inslikken, of het contact met vader verbreken; er was tijd samen te zoeken naar een derde weg. Hij bood aan op korte termijn enkele gesprekken met Albert en diens partner te hebben om te zoeken naar een oplossing die recht deed aan beide kanten van dit innerlijk conflict. Met voldoende vertrouwen in deze oplossing, met slaapmedicatie, een afspraak voor de volgende dag, het telefoonnummer van de behandelaar voor het geval dat elk (!) van beiden het niet vertrouwde, ging Albert weer huiswaarts.

De structuurdiagnose luidde:

Angstige onrust met acuut dreigende suïcidaliteit bij recidiverend depressieve man, zonder suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, geluxeerd door therapiesessie die hem het onmogelijk maakte groot innerlijk conflict nog langer te verdringen. Patiënt denkt nu te moeten kiezen tegen zichzelf of tegen zijn vader, wat haaks staat op verinnerlijkte waarden. Sterk en betrokken steunsysteem; voldoende behoud van realiteit.

Het veiligheidsplan omvatte:

  • onmiddellijke crisissessie;

  • in het hier en nu normaliseren van conflict en weer ruimte voor alternatieven maken;

  • via geconsulteerde psychiater slaapmedicatie voor komende nachten;

  • morgen opnieuw afspraak om beleid te evalueren;

  • enkele sessies in komende veertien dagen om rust te brengen in innerlijk conflict;

  • continuïteit door bereikbaarheid van behandelaar (of Crisisdienst).

Met het commitment van patiënt en partner, de kracht van het steunsysteem, was dit voldoende garantie voor een ambulant veiligheidsbeleid.

12 Bijlage 2 Nog een voorbeeld van een veiligheidsplan (om in te vullen): Veiligheidsplan voor jongeren

Om beter voorbereid te zijn op hevige gevoelens, en om met gedachten aan zelfdoding te kunnen omgaan, kun je deze week een veiligheidsplan maken. Dit plan bestaat uit 5 stappen:

  • signalering van nare gevoelens en gedachten aan zelfdoding;

  • afleiding zoeken;

  • vriend of vriendin bellen;

  • hulpverlener bellen;

  • wat kan ik ’s nachts doen.

Bewaar het veiligheidsplan op een plek waar je gemakkelijk bij kunt als je gevoelens intens worden, bijvoorbeeld in je portemonnee. Zodra je merkt dat je je naar of ongelukkig begint te voelen, geef je je gevoel een cijfer en kijk je vervolgens op het veiligheidsplan wat je gaat doen.

Stap 1

De eerste stap is bedoeld om te signaleren dat het niet goed met je gaat. Dit doe je met behulp van de gevoelsthermometer. Dit is een schaal van 0 tot 10 waarop je aan kunt geven hoe je je voelt. Een 0 is zo goed als het maar kan en een 10 is heel erg waardeloos.

Bij welk cijfer tussen de 0 en 10 voel je je naar, maar kun je het nog verdragen?

0——————————————————10

Bij welk cijfer is het moeilijk om je nare gevoelens te verdragen?

0——————————————————10

Bij welk cijfer voel je je zo naar dat je het niet meer kunt verdragen, en is het risico dat je een poging tot zelfdoding doet groter?

0——————————————————10

Stap 2

Een manier om pijnlijke emoties te overleven is afleiding zoeken. Hoe deze afleiding eruitziet is voor iedereen anders. Kies hieronder welke dingen jou kunnen helpen om je af te leiden:

  • fietsen

  • een vriend of vriendin bellen

  • de hond uitlaten

  • harde muziek draaien

  • anders, nl ………………………….

  • anders, nl ………………………….

  • anders, nl ………………………….

  • anders, nl ………………………….

Stap 3

Deze stap is, net als stap 2, bedoeld om te voorkomen dat je in een crisis raakt. Als je merkt dat het afleiding zoeken niet genoeg helpt, kun je een vriend(in), familielid of andere bekende bellen. Schrijf drie mensen op die je kunt bellen als dat nodig is.

1. ………………………………………… Tel: ……………………….

2. ………………………………………… Tel: ……………………….

3. ………………………………………… Tel: ……………………….

Stap 4

Deze stap is bedoeld voor als je overweldigd wordt door je gevoelens en gedachten, je ze niet meer kunt verdragen en de kans groter is dat je jezelf iets aandoet. In zo’n situatie kun je vaak ook niet helder meer nadenken, en het is daarom belangrijk om van tevoren te bepalen wat je dan kunt doen. De mogelijkheden zijn:

  1. 1.

    Stichting 113Online bellen. Deze stichting helpt en steunt mensen met gedachten aan zelfdoding. Je kunt (anoniem) bellen of chatten met een getrainde vrijwilliger. Kijk voor meer informatie op www.113Online.nl. Tel: 0900-1130113.

  2. 2.

    Sensoor bellen. Professioneel getrainde vrijwilligers bieden een luisterend oor. Het gesprek is anoniem en vertrouwelijk. Meer informatie is te vinden op www.sensoor.nl. Tel: 0900-0767.

  3. 3.

    Huisarts bellen.

    • Tel. huisarts: …………………….

  4. 4.

    Indien je in behandeling bent kun je je hulpverlener of de crisisdienst bellen:

    • Tel. hulpverlener: ……………………

    • Tel. crisisdienst: ……………………..

Stap 5

Avonden en nachten zijn vaak moeilijker dan overdag. Als de afleiding dan niet goed werkt, kun je natuurlijk direct 113Online, Sensoor of de dienstdoende huisarts bellen als dat nodig is. Schrijf hier op wat jij ’s avonds of ’s nachts zou kunnen doen: ………….…………………….

Als je jezelf al beschadigd hebt, of je hebt een poging tot zelfdoding gedaan, bel dan 112 en zeg duidelijk wat er aan de hand is.

Vul hieronder je veiligheidsplan plan in, knip het uit, en bewaar het op een voor jou handige en toegankelijke plaats.

Veiligheidsplan van …….……………

Zodra ik merk dat ik me naar en ongelukkig begin te voelen, geef ik mijn gevoel een cijfer tussen de 0 en 10.

0 = zo goed als het maar kan, 10 = heel erg waardeloos

Bij een … gaat stap 2 in werking

Bij een … gaat stap 3 in werking

Bij een … gaat stap 4 in werking

Als mijn gevoelens hevig worden helpt dit mij om mij af te leiden:

…… .…………………………..……

…… .…………………………..……

Als het niet lukt om afleiding te zoeken, kan ik de volgende personen bellen:

……………………………… Tel: …………………………………….

……………………………… Tel: …………………………………….

……………………………… Tel: …………………………………….

Als ik deze personen niet kan bereiken, bel ik een van onderstaande nummers:

113Online Tel: 9099-1130113

Sensoor Tel: 0900-0767

Huisarts Tel: ………………………………….………………..…..

Hulpverlener Tel: ……………….…………....………………..…..

Crisisdienst Tel: …………………………......………………..…..

’s Avonds/’s nachts: …………………………………………..…..

Als ik te veel pillen heb ingenomen of mezelf heb verwond: 112 bellen.