Anästhesie und Diabetes mellitus

Zusammenfassung.

Diabetes mellitus läßt sich in zwei Subtypen klassifizieren. Der Typ-I, der insulinabhängige Diabetes (IDDM) tritt meist vor dem 40. Lebensjahr auf und resultiert aus einem absoluten Insulinmangel, wohingegen der Typ-II, der insulinunabhängige Diabetes (NIDDM) meist nach dem 50. Lebensjahr auftritt und durch einen relativen Insulinmangel bedingt ist. Typ-I-Diabetiker neigen zu Ketoazidose und Typ-II-Diabetiker zu hyperglykämischem, hyperosmolarem, nicht-ketotischem Koma. Neben den akuten, metabolischen Störungen sind die Langzeitkomplikationen des Diabetes für den Anästhesisten von Bedeutung. Es kommt zu Hypertonie, koronarer Herzerkrankung, Niereninsuffizienz und autonomer Neuropathie, die zu Herzinfarkt, Blutdrucklabilität und Gastroparese mit Aspirationsgefahr prädisponieren. Eine eingeschränkte Beweglichkeit des atlanto-okzipitalen Gelenks kann zu Intubationsschwierigkeiten führen. Um perioperativ eine metabolische Dekompensation zu vermeiden, sollte die Plasmaglukosekonzentration durch Zufuhr von Glukose und Insulin zwischen 6,7 – 10 mmol⋅l⁻¹ (120 – 180 mg⋅100 ml⁻¹) gehalten werden. Hypoglykämien können Hirnschäden verursachen, und Hyperglykämien führen zu Wundheilungsstörungen, reduzierter Infektabwehr und Zunahme ischämischer Schäden des ZNS und Myokards. Das perioperative Management des Diabetes hängt von der Schwere der Operation und vom Typ des Diabetes ab. Unabhängig vom Streß des chirurgischen Eingriffs erhalten alle Typ-I-Diabetiker Insulin, wobei die kontinuierliche intravenöse Gabe wegen der besseren Steuerbarkeit einer subkutanen Injektion vorzuziehen ist. Nach Bestimmung des Nüchternblutzuckers wird Insulin mit 0,5 – 1 E⋅h⁻¹ (bei BZ<11,1 mmol⋅l⁻¹), 1.5 – 2 E⋅h⁻¹ (bei BZ 11,1 – 16,7 mmol⋅l⁻¹) oder 3 E⋅h⁻¹ (bei BZ>16,7 mmol⋅l⁻¹) zugeführt. Zusätzlich werden 5 – 10 g Glukose⋅h⁻¹ infundiert. Bei Typ-II-Diabetes wird morgens das orale Antidiabetikum nicht verabreicht. Während kleiner Operationen wird die Plasmaglukosekonzentration häufig überprüft und, wenn notwendig, Insulin (bei BZ>13,9 mmol⋅l⁻¹) oder Glukose gegeben. Bei Typ-II-Diabetes und großem chirurgischen Eingriff wird in der Regel eine Insulingabe notwendig, die dann entsprechend dem Schema für Typ-I-Diabetes mit Insulin und Glukose erfolgt. Unabhängig vom Therapieschema ist eine häufige Bestimmung der Plasmaglukosekonzentration unerläßlich. Kommt es perioperativ zur Ketoazidose, so wird der Volumenmangel mit NaCl 0,9%, die Hyperglykämie mit Azidose durch Insulin (3 – 6 E⋅h⁻¹) und 10 – 20 mmol⋅h⁻¹ Kaliumphosphat therapiert. Bikarbonat ist nur indiziert, wenn der pH-Wert unter 7,1 liegt. Postoperativ, auch in der Zeit nach dem Aufwachraum, muß eine enge Überwachung der Stoffwechsellage erfolgen.

Abstract.

There are two types of diabetes mellitus. Type I, insulin-dependent diabetes (IDDM), which becomes manifest before the age of 40, is the result of an absolute deficiency of insulin. Type II, the non-insulin-dependent diabetes (NIDDM), develops in the elderly and is caused by a relative insulin deficiency. Patients with type-I diabetes are prone to the development of ketoacidosis, while type II causes hyperglycaemic, hyperosmolar, nonketotic coma. Apart from these acute metabolic alterations, the long-term complications of diabetes are of concern to the anaesthesiologist. Hypertension, coronary artery disease, renal insufficiency and autonomic neuropathy are common and can result in myocardial ischaemia, cardiovascular instability and gastroparesis, with an increased risk of aspiration. Limited movement of the atlanto-occipital joint can cause difficult intubation. To avoid perioperative metabolic catastrophy, blood glucose concentration should be kept between 6.7 and 10 mmol⋅l⁻¹ (120 – 180 mg⋅dl⁻¹). Hypoglycaemia can result in neurological damage, whereas hyperglycaemia causes impaired wound healing and susceptibility to infections and worsens ischaemic damage to the myocardium and brain. Perioperative diabetes management depends on the severity of the surgical procedure and the type of diabetes. All type-I diabetics, whatever operation being performed, need insulin. The intravenous route is recommended as it allows better adjustment. After determination of the fasting blood glucose level, insulin is given at a dosage of 0.5 – 1 U⋅h⁻¹ (at gluc<11.1 mmol⋅l⁻¹), 1.5 – 2 U⋅h⁻¹ (at gluc 11.1 – 16.7 mmol⋅l⁻¹) or 3  U⋅h⁻¹ (at gluc>16.7 mmol⋅l⁻¹). In addition, 5 – 10 g glucose⋅h⁻¹ is given. In type-II diabetes the oral antidiabetic drug is withheld. During minor surgery the blood glucose concentration is monitored frequently, and if necessary insulin (with gluc>13.9 mmol⋅l⁻¹) or glucose is given. In most cases of major surgery insulin therapy will be necessary. Administration should follow the guidelines listed for type-I diabetes. Whether the intravenous or the subcutaneous route is used for insulin, repeated glucose determinations are mandatory. If ketoacidosis develops the volume depletion is treated with normal saline. For hyperglycaemia and acidosis insulin (3 – 6 U⋅h⁻¹) with 10 – 20 mmol⋅h⁻¹ potassium phosphate is given. Bicarbonate is only indicated when the serum pH is lower than 7.1. It must be borne in mind that perioperative management of diabetes does not end with postanaesthesia care.