Kryptokokkenmeningoenzephalitis von HIV-infizierten Immigranten¶Diagnostische und therapeutische Aspekte unter Berücksichtigung der “evidence-based medicine”– Ein Überblick

Zusammenfassung

Die Kryptokokkenmeningoenzephalitis ist eine der häufigsten Meningoenzephalitiden von AIDS-Patienten. Ihre Häufigkeit betrug vor der Einführung der Triazol-Antibiotika wie Difluconazol 5–10% aller AIDS-Patienten, sank jedoch in den letzten Jahren. Klinisch imponieren meist unspezifische Zeichen einer meningealen Reizung, während fokale neurologische Symptome selten sind. Prognostisch entscheidend für die mit einer hohen Mortalität verbundenen Erkrankung sind eine rechtzeitige, hochdosierte Antimykotikatherapie, die derzeit üblicherweise mit Amphotericin B, Flucytosin und Fluconazol durchgeführt wird. Der Nachweis von Kryptokokken-Antigen im Liquor, die Darstellung von Kryptokokken im Tuschepräparat und die üblicherweise positive Liquor-Kryptokokkenkultur bestätigen die klinische Verdachtsdiagnose. Aktuelle Entwicklungen zielen auf Optimierung der antimykotischen Therapie. In den letzten Jahren wurde die lebenslange Tertiärprävention mit Difluconazol oral etabliert. Mittelfristig wird die Prognose der Patienten von der zugrundeliegenden Immunsuppression bestimmt, so daß nach erfolgreicher Therapie eine moderne antivirale Kombinationstherapie zusätzlich zur Tertiärprävention dringend indiziert ist. Die vorliegende Übersicht thematisiert Entscheidungssituationen in der Behandlung von Patienten mit Kryptokokkenmeningoenzephalitis anhand von Prinzipien der “evidence-based medicine”.

Summary

Cryptococcal meningitis is one of the most frequent forms of meningoencephalitis in AIDS patients. Before the introduction of triazol antibiotics like difluconazole, the frequency of this meningitis among AIDS patients was 5–10%, yet declined during the last years. Clinically, nonspecific signs of a meningeal inflammation predominate while focal neurological signs are rare. Rapid institution of high-dose antimycotic therapy is the keystone to improve prognosis and decrease mortality. Antimycotics of choice are amphotericin B, fluconazole, and flucytosin. Diagnosis is established by detection of cryptococcal antigen in cerebrospinal fluid, microscopic demonstration of cryptococci using India-ink, and cryptococcal cultures. Recent developments aim to improve antimycotic therapies. During the last years, life-long secondary prevention with difluconazole was established. Cryptococci which are resistent against fluconazole and amphotericin B are a special challenge, yet fortunately are rare. Longterm outcome of patients is determined by the progression of the underlying immunsuppression. Therefore, combination of secondary prophylaxis with modern antiviral substances is important. Clinical decision analysis in patients with suspected cryptococcal meningitis is presented using methods from evidence-based medicine.