Empfehlung rehabilitativer Maßnahmen im Rahmen der Pflegebegutachtung und Umsetzung in der ambulanten Versorgung

Zusammenfassung

Der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ ist im SGB XI festgeschrieben mit dem übergeordneten Ziel, pflegebedürftigen Menschen so lange wie möglich ein Leben in ihrer vertrauten Umgebung zu ermöglichen. Dieses Vorhaben ist im Rahmen der Pflegeversicherung bisher nur in beschränktem Umfang umgesetzt worden. Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit von Empfehlungen für rehabilitative Maßnahmen, die der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in den Pflegegutachten an die Pflegekasse ausspricht, und deren Umsetzung zu untersuchen.

Basierend auf einem Linkage zwischen Pflegegutachten des MDK Hessen für AOK Hessen-Versicherte der Jahre 2001 und 2002 und der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen (VSH) kamen insgesamt 7 840 Pflegegutachten zur Auswertung.

15% der Antragsteller erhielten eine Empfehlung für eine rehabilitative Maßnahme, davon bezogen sich etwa 90% auf eine krankengymnastische Therapie. Unter den Personen mit einer Empfehlung waren mehr Männer, sie waren deutlich jünger, hatten eher eine höhere Pflegestufe, hatten seltener eine Pflege begründende Diagnose aus dem Bereich der „Symptome und abnormen klinischen und Laborbefunde“ oder der „psychischen und Verhaltensstörungen“, waren seltener allein lebend und stärker in ihrer Bewegung eingeschränkt. Nach einer Empfehlung kam es jedoch nur bei 55,3% (Krankengymnastik) bzw. bei etwa einem Drittel (Ergotherapie und Logopädie) der Fälle innerhalb der nächsten drei Monate nach Gutachtendatum tatsächlich zu einer Verordnung. Einen positiven Einfluss auf die Umsetzung einer Empfehlung für Krankengymnastik hatten ein Alter unter 80 Jahren, Pflege durch professionelle Pflegekräfte, Pflege nicht im stationären Bereich, sowie—als gewichtigster Faktor—eine vorausgegangene Verordnung.

Diese Ergebnisse machen deutlich, dass auch bei pflegebedürftigen Personen ein Präventions- und Rehabilitationspotenzial besteht, das aber nur bei maximal der Hälfte der rehafähigen bzw. rehabedürftigen Personen genutzt wird. Eine mögliche Ursache könnte in einem Schnittstellenproblem zwischen der Kranken- und der Pflegeversicherung liegen.

Summary

In Germany all members of the statutory health insurance are also compulsory members of the nursing care insurance which financially supports nursing care at home and in nursing homes. Benefits are provided dependent on a standardized medical examination performed at the home of the applicants by trained physicians or nurses of the health insurances’ medical service (MDK). The benefits are granted to those persons who are limited in the performance of activities of daily living due to physical, cognitive or mental disorders. In the German Code of Social Law regulating the long-term care system, one important entitlement is “rehabilitation before long-term care”. It aims at maintaining life of disabled persons in their familiar surroundings as long as possible. Up to now in the nursing care insurance this aim has been implemented insufficiently. The objective of this study was therefore to investigate the frequency of suggested ambulatory rehabilitation, which is recommended by the MDK at the examinations, and the following prescription of ambulatory rehabilitation, issued by an office-based physician.

The database included the medical examinations of the years 2001 to 2002 linked to a random sample of persons insured in a statutory sickness fund in the German federal state of Hesse. Nursing care-related information including recommended rehabilitation therapy was derived from the medical examinations. Insurance data provided information on prescriptions. Data of 7,840 persons could be analyzed.

Rehabilitative therapy was recommended in 15% of the nursing care applicants, mostly physiotherapy (ca. 90%). Persons receiving the recommendation were mainly male, they were younger, were more disabled, had less often a diagnosis of the ICD-10 chapter “symptoms and abnormal clinical and laboratory findings” or “mental and behavioral disorders”, live less often alone and were more restricted in their motion compared to persons without recommendation for rehabilitative therapy. Only 55.3% of the persons with a recommendation for physiotherapy and only one-third with a recommendation for occupational therapy or logopedics received a prescription for the respective therapy in the following three months after examination. The age younger than 80 years, professional care, no home care, and—as the strongest item—preceding therapy were positively related to receivcing a prescription.

These findings show that disabled persons have the capability for prevention and rehabilitation, but it is used in only half of them. One possible reason might be the financing of the remedies, which burdens the budget of the health insurance, where instead the nursing care insurance benefits from the possible delay of the utilization of nursing care.