Pharmakologische Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen

Zusammenfassung

Chronische neuropathische Schmerzen haben in der allgemeinen Bevölkerung eine Prävalenz von 6,9–10 %. Die aktuellen Therapieempfehlungen werden auf Basis einer Literaturrecherche dargestellt. Bei chronischen neuropathischen Schmerzen ist eine Behandlung mit Koanalgetika, Antikonvulsiva, Antidepressiva oder topischen Pharmazeutika indiziert, da mit Nichtopioidanalgetika in der Regel keine suffiziente Kontrolle erzielt wird. Unter bestimmten Bedingungen kann der Einsatz von Opioiden gerechtfertigt sein. In den untersuchten Metaanalysen werden trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und Antikonvulsiva vom Kalziumkanaltyp als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Topische Therapeutika werden nur bei peripheren neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Zurzeit erfolgt die Auswahl der Medikation unabhängig von der Schmerzätiologie. In der Therapieplanung müssen Komorbiditäten, Komedikationen, mögliche Nebenwirkungen und Patientenalter berücksichtig werden.

Abstract

Chronic neuropathic pain has a prevalence of 6.9–10% in the general population. The current recommendations for treatment are presented based on a literature search. Neuropathic pain requires the use of co-analgesic, antidepressant, anticonvulsant drugs and topical agents because non-opioid analgesic drugs are usually ineffective. The use of meta-analyses tricyclic antidepressants, selective serotonin–norephinephrine reuptake inhibitors, and calcium channel anticonvulsants are recommended as the drugs of first choice. Under certain conditions chronic neuropathic pain can be treated with opioids. Topical therapeutics are only used to treat peripheral neuropathic pain. At present the use of drugs is independent of the etiology of the pain. Comorbidities, concomitant medication, potential side effects and patients’ age have to be considered in treatment planning.

CME-Fragebogen

Wie ist der Begriff neuropathischer Schmerz definiert?

Es handelt sich um einen periodisch auftretenden Schmerz nach Amputation.

Er ist eine direkte Folge einer Erkrankung oder Läsion des zentralen oder/und peripheren somatosensorischen Nervensystems.

Es handelt sich um Schmerzen nach einer Schädigung des Bindegewebes.

Er ist durch eine gute Lokalisierbarkeit und eine Bewegungsabhängigkeit charakterisiert.

Es ist ein einseitiger, ziehender und stechender Schmerz mit Kribbelparästhesien.

Welche der Antworten kann Ursache eines zentralen neuropathischen Schmerzsyndroms sein?

Postherpetische Neuralgie

Polyneuropathie

Encephalomyelitis disseminata

Guillain-Barré-Syndrom

Lagerungsschaden des N. peronaeus superficialis

Was ist hinsichtlich der Behandlung des chronisch neuropathischen Schmerzes mit trizyklischen Antidepressiva (TCA) zu beachten?

Die initiale Dosis der TCA ist 75–100 mg.

Möglichst rasch hohe Dosis anstreben und dann langsam bis zur niedrigsten wirksamen Dosis abdosieren

TCA können als Retardform einmal oder mehrmals täglich unretardiert verabreicht werden.

Die Zieldosis liegt ähnlich hoch wie bei der Behandlung einer Depression.

Die Dosis von TCA sollten täglich um 25 mg gesteigert werden.

Es stellt sich ein Patient mit akutem Herpes zoster in der Schmerzambulanz vor. Wie bezeichnen Sie das Schmerzsyndrom?

Zentraler neuropathischer Schmerz

Phantomschmerz

Nozizeptiver Schmerz

„Mixed pain“

Somatoformes Schmerzsyndrom

Was sind häufige Nebenwirkungen von Pregabalin?

Benommenheit, Schläfrigkeit, periphere Ödeme

Mundtrockenheit, Hypotension

Obstipationen, Juckreiz, Übelkeit

Extrapyramidale Bewegungsstörungen

Diarrhöen, Erythem

Was ist ein realistisches Therapieziel bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen?

Komplette Schmerzfreiheit

Schmerzreduktion um 80–90 %

Schmerzreduktion um 50–80 %

Schmerzreduktion um 30–50 %

Schmerzreduktion um 10–30 %

Welche Substanzklassen gehören zu den Medikamenten der ersten Wahl bei der Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen?

Antihistaminika, Kortikosteroide, Immunsuppressiva

Antagonisten des „calcitonin gene-related peptide“, Triptane

Nichtsteroidale Antiphlogistika, Kortikosteroide

MOR-NRI, Opiate, Cannabinoide

Trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, Antikonvulsiva

Womit ist bei Therapiebeginn mit Antikonvulsiva und Antidepressiva zu rechnen?

Nebenwirkungen treten praktisch nicht auf.

Sofortige, vollständige Schmerzreduktion

Verzögerter Wirkeintritt

Gesteigerter Antrieb

Initiale Schmerzverstärkung ist regelhaft.

Ein 75-jähriger Patient stellt sich mit lokalen Brennschmerzen im Dermatom thorakal 9–10 links, ventral, etwa handflächengroß vor, die seit über 6 Monaten bestehen. Die Schmerzen würden zeitweise eine Schmerzstärke von NRS 6 betragen (0 = kein Schmerz; 10 = maximal vorstellbarer Schmerz). Nachdem vor 6 Monaten aufgrund der radikulär verteilten Hauteffloreszenzen die Diagnose eines Herpes zoster gestellt und eine virostatische Therapie durchgeführt worden waren, ist nun von einer postherpetischen Neuralgie auszugehen. Zur Schmerztherapie erhält der Patient eine Medikation mit 2‑mal 150 mg Pregabalin. Hierunter kam es zu einer dezenten Verbesserung der Schmerzintensität. Welche Medikation stellt eine sinnvolle Erweiterung des Therapieregimes dar?

Hochpotente Opioidtherapie

Inhibitor der Monoaminoxidase, z. B. Tranylcypromin

Meloxicam

Hochdosiscapsaicinpflaster

Selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer

Wann sollte eine medikamentöse Therapie chronisch neuropathischer Schmerzen beendet werden?

Bei Reduktion der durchschnittlichen Schmerzintensität um 1 Punkt auf der NRS

Bei anfänglich auftretenden Nebenwirkungen

Innerhalb von 4–6 Wochen

Bei anhaltend, fehlender Schmerzreduktion nach Erreichen der Maximaldosis

Wenn nach 5 Tagen keine Linderung eingetreten ist.