Article de rechercheTrois profils cliniques à risque de comportements violents dans une cohorte de patients présentant un premier épisode de psychoseThree clinical risk profiles of violent behavior in a cohort of early psychosis patients
Introduction
La période du premier épisode de psychose est maintenant connue comme étant à haut risque de comportements violents (CV) à l’encontre d’autrui [1], [2], [3], ce qui peut avoir des conséquences délétères tant pour les victimes que pour les patients eux-mêmes, en renforçant leur stigmatisation et leur difficulté de réinsertion dans la communauté. Ces dernières années, les programmes d’intervention précoces auprès de patients présentant un premier épisode de psychose se sont développés [4], permettant à la fois la rapidité des soins et la prévention du risque de mauvaise évolution en cas de traitement inadéquat [5]. Or, différentes études montrent que les traitements actuellement proposés ne parviennent pas à réduire les CV ultérieurs [6], [7], impliquant d’identifier les profils cliniques de patients à risque de CV afin d’adapter les stratégies thérapeutiques en vue de les prévenir. Chez les patients présentant une évolution chronique, quelques études empiriques montrent l’existence de sous-groupes de patients aux profils psychopathologiques divers [8], [9] définis sur la base de facteurs de risque dits « dynamiques » de CV, i.e. susceptibles d’évoluer grâce à un suivi (comme par exemple l’abus de substances), par opposition aux facteurs de risque dits « statiques » (comme les antécédents délictueux) qui ne peuvent être modifiés [8], [10]. Cependant, l’absence d’identification de ces profils est déplorée chez les patients qui développent une psychose, nonobstant leur intérêt pour adapter précocement les suivis [1], [2], [11], [12].
Ainsi, les principaux facteurs de risque dynamiques identifiés dans la littérature méritent d’être étudiés au sein de sous-groupes de sujets (9). Concernant ces derniers : les symptômes positifs [13], [14], [15], la présence d’abus de substances comorbides à la pathologie psychotique [16] et les troubles de la personnalité antisociale (TPA) [17] sont mis en avant. Récemment, différentes études montrent que le manque d’insight [18], [19] et l’impulsivité pourraient jouer un rôle, directement ou associé à d’autres dimensions dans le risque de CV dans les premiers épisodes de psychose [12], [20], [21], [22], [23] ainsi que l’hostilité, la colère [24] ou encore l’instabilité affective [25]. En marge de ces facteurs psychopathologiques, mais directement en lien avec eux, l’adhésion au traitement [25] est fréquemment mentionnée comme facteur de risque ou de protection des CV dans cette population [15], [26], [27].
Chez les patients chroniques, des premières études ont permis de retrouver ces facteurs, à des degrés variables, au sein de sous-groupes de sujets violents. Le premier groupe identifié est celui où prédomine une symptomatologie positive, qui serait liée à l’apparition de CV [27], [28]. Les patients psychotiques ou schizophrènes présentant un diagnostic comorbide d’abus/dépendance de substances et/ou un TPA [29], [30], [31] constitueraient un autre groupe, dans lequel l’association de ces dimensions aurait une influence sur l’apparition de CV [8], [9]. Au sein de ce groupe, une distinction est faite entre ceux chez lesquels la violence précède l’apparition de la maladie [32] et pourrait être en lien avec les TPA (« early starter »), et un groupe au début plus tardif, nommé « late starter », sans TPA. Récemment, différentes études suggèrent l’existence d’un quatrième groupe, caractérisé par des niveaux d’impulsivité élevés [9], [33], [34], qui pourraient avoir un impact sur les CV, en lien avec d’autres dimensions, notamment la colère et l’hostilité [19], [23], [35].
L’identification de profils cliniques basés sur ces facteurs de risques dynamiques permettrait l’élaboration de stratégies préventives spécifiques, non encore disponibles, et leur mise en œuvre rapide au sein des programmes d’intervention précoce.
Objectifs : en nous centrant sur les principaux facteurs de risques dynamiques identifiés dans la littérature comme étant en lien avec les CV (abus de substance, impulsivité, colère, hostilité, instabilité affective, insight, symptômes positifs et adhésion au traitement), cette étude vise à déterminer s’il existe des groupes de sujets différents et à décrire les caractéristiques des groupes qui présentent le plus haut taux de CV.
Section snippets
Cohorte d’étude et procédure
L’étude porte sur une cohorte de 265 patients, recrutés dans le « programme de traitement et d’intervention précoce dans les troubles psychotiques » (TIPP) développé à Lausanne [36]. Les critères d’entrée dans le programme sont :
- •
l’âge 18–35 ans ;
- •
la zone de résidence ;
- •
correspondre aux critères de « seuil de psychose », tels que définis par la sous-échelle du « Comprehensive Assessment of At Risk Mental States scale » [37].
Les critères d’exclusion sont :
- •
une médication antipsychotique pendant plus
Caractéristiques de l’échantillon et identification des sous-groupes de patients présentant des CV sur la base des principaux facteurs de risque dynamiques
Notre échantillon est principalement composé d’hommes (68 %), âgés de 24 ans en moyenne et célibataires. L’échantillon présente principalement un diagnostic de schizophrénie.
Les modèles avec un nombre croissant de classes ont été étudiés. La solution en quatre classes a été retenue en fonction de sa faible valeur Akaike (2291,36) et de sa stabilité. Cette analyse a permis la stratification de l’échantillon en 4 sous-groupes.
Seules les différences significatives entre les groupes sont
Discussion
Cet article visait à identifier l’existence de sous-groupes de patients sur la base des principaux facteurs de risques dynamiques de CV et à analyser les particularités de ceux qui présentent le plus haut pourcentage de CV. Nos résultats suggèrent que ceci est réalisable sur la base de caractéristiques cliniques susceptibles d’évoluer et, par conséquent, qui peuvent être ciblées rapidement dans les prises en charge. Deux sous-groupes, qui correspondent à des profils cliniques spécifiques, se
Limites
L’existence de ces sous-groupes doit être confirmée sur une cohorte plus importante. L’impulsivité a été mesurée avec les items de la PANSS, plutôt qu’une échelle spécialisée. La procédure d’évaluation diagnostique se centre principalement sur les troubles psychotiques et pourrait sous-évaluer la présence de troubles de la personnalité, notamment antisociale, connue pour être un facteur de risque. Malgré les différentes sources d’information sur les CV, il se peut qu’ils aient été sous-estimés.
Conclusion
Nos résultats montrent une hétérogénéité des profils cliniques sur les principales variables dynamiques liées au CV et suggèrent l’existence de trois groupes spécifiques chez les patients qui traversent une première phase de psychose. Afin de prévenir les CV, ils soulignent la nécessité de cibler dans les suivis tant la consommation de substance, l’impulsivité que le manque d’insight [56].
Financement
Cette recherche a été financée par le National Center of Competence in Research (NCCR) « SYNAPSY – The Synaptic Bases of Mental Diseases » (J.G. et V.M., projet no 33).
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements
Nous tenons à remercier les case-managers du programme TIPP qui ont participé à cette recherche et l’ensemble des personnes qui prennent part à ce programme.
Références (56)
- et al.
Violence in first-episode psychosis: a systematic review and meta-analysis
Schizophr Res
(2011) - et al.
Early psychosis and aggression: predictors and prevalence of violent behaviour amongst individuals with early onset psychosis
Int J Law Psychiatry
(2010) - et al.
An early intervention for psychosis and its effect on criminal accusations and suicidal behaviour using a matched-cohort design
Schizophr Res
(2016) - et al.
Do community mental health teams caring for severely mentally ill patients adjust treatments and services based on patients’ antisocial or criminal behaviours?
Eur Psychiatry
(2009) - et al.
Schizophrenia and serious violence: a clinical-profile analysis incorporating impulsivity and substance-use disorders
Schizophr Res
(2011) Empirical evidence of a relationship between insight and risk of violence in the mentally ill—A review of the literature
Aggr Violent Behav
(2006)A systematic review of the relationship between impulsivity and violence in persons with psychosis: evidence or spin cycle?
Aggr Violent Behav
(2013)- et al.
Impulsivity in early psychosis, a complex link with violent behaviour and a target for intervention
Eur Psychiatry
(2018) - et al.
Risque de violence et troubles mentaux graves
Ann Med Psychol
(2005) - et al.
Impulsivity and positive psychotic symptoms influence hostility in methamphetamine users
Addict Behav
(2009)
Assertive outreach for “difficult to engage” patients: a useful tool for a subgroup of patients in specialized early psychosis intervention programs
Psychiatry Res
Continued versus discontinued cannabis use in patients with psychosis: a systematic review and meta-analysis
Lancet
Risk assessment for violence and self-harm in first episode psychosis and the need for early psychosis intervention services
Aust N Z J Psychiatry
Formulation de cas dans la psychose débutante : quels outils pour le travail en équipe ?
Can J Psychiatry
Criminal offending and distinguishing features of offenders among persons experiencing a first episode of psychosis
Early Interv Psychiatry
Major mental disorders and violence: a critical update
Curr Psychiatr Rev
Psychosis as a risk factor for violence to others: a meta-analysis
Psychol Bull
Violence risk assessment: getting specific about being dynamic
Psychol Public Policy Law
Risk factors for violence in psychosis: systematic review and meta-regression analysis of 110 studies
PLoS One
A national study of violent behavior in persons with schizophrenia
Arch Gen Psychiatry
The intricate link between violence and mental disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions
Arch Gen Psychiatry
Improving risk assessment in schizophrenia: epidemiological investigation of criminal history factors
Br J Psychiatry
Schizophrenia, substance abuse, and violent crime
JAMA Psychiatry
Comorbid personality disorders and substance use disorders of mentally ill homicide offenders: a structured clinical study on dual and triple diagnoses
Schizophr Bull
Insight and violent behavior in a cohort of early psychosis patients
Can J Psychiatry
Schizophrenia and violence: realities and recommendations
Crime Psychol Rev
Overview of violence to self and others during the first episode of psychosis
J Clin Psychiatry
Anger as a risk factor for violence among the mentally disordered
Cited by (3)
Subcultural Representations of Perpetrators and Victims of Crime and Violence Associated with Mental Disorders
2022, Revista Colombiana de PsiquiatriaCitation Excerpt :Additionally, the research suggests that there is a weak association between mental disorders and violence when there is no comorbid substance abuse.133 In people in the early phases of psychosis, there is a higher risk of violence in individuals with greater impulsivity, emotional instability, hostility, lack of insight, non-adherence to treatment, and comorbid substance use.20 The findings in the literature on violence and schizophrenia are mixed, stemming from differences in quality and design between studies.9