Internationale Konsenserklärung zu Screening, Diagnostik und Behandlung von Jugendlichen und Heranwachsenden mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und gleichzeitigen Störungen durch Substanzgebrauch
Abstract
Zusammenfassung.Hintergrund: Eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindesalter stellt einen Risikofaktor für Substanzmissbrauch und Störungen durch Substanzgebrauch (Substance Use Disorder, SUD) in der Pubertät und dem (frühen) Erwachsenenalter dar. ADHS und SUD treten auch häufig bei therapiesuchenden Jugendlichen auf, was die Diagnosestellung und Therapie erschwert sowie mit schlechten Behandlungsergebnissen verbunden ist. Forschungsergebnisse über die Wirkung der Behandlung von ADHS im Kindesalter auf die Prävention von SUD im Jugendalter sind nicht eindeutig und Studien über die Diagnose und Behandlung von Jugendlichen mit ADHS und SUD sind selten. Daher reicht die verfügbare Evidenz allgemein nicht aus, um starke Behandlungsempfehlungen zu rechtfertigen. Fragestellung: Ziel dieser Arbeit war es, eine Konsenserklärung auf der Grundlage von wissenschaftlichen Daten und klinischen Erfahrungen zu erhalten. Methodik: Es wurde eine modifizierte Delphi-Studie durchgeführt, um basierend auf der Kombination von wissenschaftlichen Daten und klinischer Erfahrung mit einer multidisziplinären Gruppe von 55 Expert_innen aus 17 Ländern einen Konsens zu erzielen. Die Expert_innen wurden gebeten, eine Reihe von Aussagen über die Wirkung der Behandlung von ADHS im Kindesalter auf die SUD bei Jugendlichen sowie über das Screening, die Diagnostik und die Behandlung von Jugendlichen mit komorbidem ADHS und SUD zu bewerten. Ergebnisse: Nach drei iterativen Bewertungsrunden und der Anpassung von 37 Aussagen wurde ein Konsens über 36 dieser Aussagen erzielt, die sechs Bereiche repräsentieren: allgemein (n = 4), Risiko der Entwicklung einer SUD (n = 3), Screening und Diagnostik (n = 7), psychosoziale Behandlung (n = 5), pharmakologische Behandlung (n = 11) und komplementäre Behandlungen (n = 7). Der Einsatz von Routinescreenings auf ADHS wird bei adoleszenten Patient_innen in einer Suchtbehandlung ebenso wie Routinescreenings auf SUD bei jugendlichen Patient_innen mit ADHS in allgemeinpsychiatrischen Therapiesettings empfohlen. Langwirksame Stimulanzien werden als Behandlung der ersten Wahl von ADHS bei Jugendlichen mit gleichzeitiger ADHS und SUD empfohlen. Die Pharmakotherapie sollte vorzugsweise in psychosoziale Behandlung eingebettet werden. Die einzige nichtkonsentierte Aussage betraf die Notwendigkeit von Abstinenz vor Beginn einer pharmakologischen Behandlung bei Jugendlichen mit ADHS und gleichzeitigem SUD. Im Gegensatz zur Mehrheit verlangten einige Expert_innen eine vollständige Abstinenz vor Beginn einer pharmakologischen Behandlung, einige waren gegen die Verwendung von Stimulanzien bei der Behandlung dieser Patient_innen (unabhängig von Abstinenz), während einige sich gegen die alternative Anwendung von Bupropion aussprachen. Schlussfolgerungen: Diese internationale Konsenserklärung kann von Kliniker_innen und Patient_innen zusammen in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess genutzt werden, um die besten Interventionen auszuwählen und die bestmöglichen Ergebnisse bei adoleszenten Patient_innen mit gleichzeitiger ADHS und SUD zu erzielen.
Abstract.Background: Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a risk factor for substance misuse and substance use disorder (SUD) in adolescence and (early) adulthood. ADHD and SUD also frequently co-occur in treatment-seeking adolescents, which complicates diagnosis and treatment and is associated with poor treatment outcomes. Research on the effect of treatment of childhood ADHD on the prevention of adolescent SUD is inconclusive, and studies on the diagnosis and treatment of adolescents with ADHD and SUD are scarce. Thus, the available evidence is generally not sufficient to justify robust treatment recommendations. Objective: The aim of the study was to obtain a consensus statement based on a combination of scientific data and clinical experience. Method: A modified Delphi study to reach consensus based upon the combination of scientific data and clinical experience with a multidisciplinary group of 55 experts from 17 countries. The experts were asked to rate a set of statements on the effect of treatment of childhood ADHD on adolescent SUD and on the screening, diagnosis, and treatment of adolescents with comorbid ADHD and SUD. Results: After 3 iterative rounds of rating and adapting 37 statements, consensus was reached on 36 of these statements representing 6 domains: general (n = 4), risk of developing SUD (n = 3), screening and diagnosis (n = 7), psychosocial treatment (n = 5), pharmacological treatment (n = 11), and complementary treatments (n = 7). Routine screening is recommended for ADHD in adolescent patients in substance abuse treatment and for SUD in adolescent patients with ADHD in mental healthcare settings. Long-acting stimulants are recommended as the first-line treatment of ADHD in adolescents with concurrent ADHD and SUD, and pharmacotherapy should preferably be embedded in psychosocial treatment. The only remaining no-consensus statement concerned the requirement of abstinence before starting pharmacological treatment in adolescents with ADHD and concurrent SUD. In contrast to the majority, some experts required full abstinence before starting any pharmacological treatment, some were against the use of stimulants in the treatment of these patients (independent of abstinence), while some were against the alternative use of bupropion. Conclusion: This international consensus statement can be used by clinicians and patients together in a shared decision-making process to select the best interventions and to reach optimal outcomes in adolescent patients with concurrent ADHD and SUD.
Einleitung
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und Störungen durch Substanzgebrauch (SUD) treten sowohl bei Erwachsenen als auch bei Jugendlichen, die eine Behandlung aufsuchen, häufig gleichzeitig auf (van Emmerik-van Oortmerssen et al., 2012). Das gemeinsame Vorkommen von ADHS und SUD erschwert das Screening, die Diagnostik und die Behandlung und ist mit schlechten Behandlungsergebnissen verbunden (z. B. Wilens & Morrison, 2012). ADHS im Kindesalter stellt einen deutlichen Risikofaktor für Substanzmissbrauch und die Entwicklung von SUD in der Pubertät und im frühen Erwachsenenalter dar, selbst wenn die häufigsten Komorbiditäten während der Kindheit (Störung des Sozialverhaltens und oppositionelles Trotzverhalten) berücksichtigt werden (z. B. Groenman et al., 2013; Groenman, Janssen & Oosterlaan, 2017). Einige Studien deuten darauf hin, dass eine Stimulanzienbehandlung von Kindern mit ADHS einen protektiven Effekt auf die Entwicklung von SUD in der Pubertät und im frühen Erwachsenenalter hat (z. B. Groenman et al., 2019; Quinn et al., 2017), aber gleichzeitig fanden andere Studien keinen solchen protektiven Effekt (z. B. Humphreys, Eng & Lee, 2013; Molina et al., 2013).
Bestehende Leitlinien zu ADHS schenken Jugendlichen mit komorbider SUD als spezieller Untergruppe wenig Aufmerksamkeit. Die meisten Richtlinien enthalten nur einige allgemein gehaltene Empfehlungen, die das Screening von Jugendlichen mit ADHS auf Substanzmissbrauch und Störungen durch Substanzgebrauch, die Verwendung von Medikamenten mit wenig oder gar keinem Missbrauchspotenzial und das Achten auf Anzeichen von Missbrauch oder nicht vereinbarter Verwendung von ADHS-Medikation in dieser Gruppe beinhalten (Leitlinien der Niederlande [Trimbos-instituut, 2005], Australien [The Royal Australasian College of Physicians (RACP), 2009], Schottland [Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2009], Deutschland [Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), 2018], Kanada [Canadian ADHD Resource Alliance (CAD-DRA), 2018], USA [Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management, 2011] und Großbritannien [National Institute for Health Care Excellence (NICE), 2020]). Darüber hinaus wurden die meisten Studien zur Wirksamkeit von ADHS-Behandlungen im Kindes- und Jugendalter in gemischten Kohorten von Kindern und Jugendlichen (5–18 Jahre) ohne getrennte Auswertung der Subgruppe der Jugendlichen (12–18 Jahre) durchgeführt. Dies ist bedauerlich, denn im Vergleich zu Kindern und Erwachsenen mit ADHS erleben Jugendliche mit ADHS nochmal andere Herausforderungen und Behandlungserfordernisse (Chan, Fogler & Hammerness, 2016; Sibley, Kuriyan, Evans, Waxmonsky & Smith, 2014).
Die Früherkennung von komorbidem ADHS bei Adoleszenten, die eine Suchttherapie erhalten, sowie die Erkennung von SUD und die nicht altersgerechte Verwendung von Suchtmitteln bei Jugendlichen, die in eine ADHS-Behandlung integriert sind, sind von entscheidender Bedeutung für die erfolgreiche Behandlung dieser komorbiden Erkrankungen. Obwohl für beide Erkrankungen zuverlässige und valide Screeninginstrumente und strukturierte diagnostische Interviews zur Verfügung stehen (Babor & Robaina 2016; DuPaul et al., 2016; Knight, Sherritt, Harris, Gates & Chang, 2003; Ustun et al., 2017), stellen systematische Screenings auf ADHS in suchtbezogenen Behandlungssettings und umgekehrt für Störungen durch Substanzgebrauch in allgemeinpsychiatrischen Behandlungsumgebungen in der klinischen Praxis keine Routine dar. Folglich bleiben komorbid auftretende ADHS und SUD oft unentdeckt und deshalb unbehandelt.
Die Evidenz von psychosozialer und pharmakologischer Behandlung von komorbidem ADHS und SUD bei Jugendlichen ist begrenzt. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es keine Metaanalysen oder randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), die die Wirksamkeit psychosozialer Behandlungen oder komplementärer Interventionen bei Jugendlichen mit gleichzeitiger ADHS und SUD untersucht haben. Es gibt jedoch 11 RCTs, die psychosoziale Interventionen bei Adoleszenten mit ADHS (allerdings ohne SUD-Komorbidität) untersuchten, entweder in einem Schulumfeld (Evans et al. 2016; Evans, Serpell, Schultz & Pastor, 2007; Langberg, Epstein, Becker, Girio-Herrera & Vaughn, 2012; Schramm, Hennig & Linderkamp, 2016; Steeger, Gondoli, Gibson & Morrissey, 2016) oder in einem klinischen Setting (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher & Metevia, 2001; Boyer, Geurts, Prins & Van der Oord, 2015; Sibley et al., 2016; Sibley, Rodriguez, Coxe, Page & Espinal, 2020; Sprich, Safren, Finkelstein, Remmert & Hammerness, 2016; Vidal et al., 2015). Einige dieser Studien deuten darauf hin, dass Jugendliche mit ADHS von einer psychosozialen Behandlung profitieren können. Allerdings war die methodische Qualität der Studien in der Regel gering und die Behandlungsarten, Behandlungskomponenten und Therapiesettings waren sehr verschieden. Folglich zeigt sich aktuell keine robuste Evidenz, um spezifische psychosoziale Behandlungen für ADHS bei Jugendlichen mit oder ohne komorbide SUD zu empfehlen.
Vor Kurzem zeigte eine erste Untersuchung von kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) für SUD im Vergleich mit KVT, die sowohl auf ADHS als auch auf SUD bei Erwachsenen mit gleichzeitiger Komorbidität ausgerichtet war, günstige zusätzliche Effekte für diesen integrierten KVT-Ansatz. Diese Veränderungen zeigten sich jedoch nur in Bezug auf ADHS-Symptome, nicht auf den Substanzgebrauch (van Emmerik-van Oortmerssen et al., 2019). Zusammengenommen deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass KVT eine wirksame Behandlung nicht nur für SUD, sondern auch für SUD bei komorbider ADHS darstellen kann.
Fünf RCTs wurden bisher durchgeführt, um die Wirkung von komplementären Behandlungen bei Jugendlichen mit ADHS (ohne SUD) zu untersuchen: kognitives Training (Gray et al., 2012; Steeger et al., 2016), Neurofeedback (Bink, Bongers, Popma, Janssen & van Nieuwenhuizen, 2016), Nahrungsergänzungsmittel mit Omega-3/-6-Fettsäuren (Matsudaira et al., 2015) und körperliche Bewegung (Ahmed & Mohamed, 2011). Keine Studie erbrachte stabile Hinweise dafür, dass diese ergänzenden Interventionen ADHS-Symptome bei diesen Patient_innen reduzieren. Es ist daher nach Studienlage unwahrscheinlich, dass diese Interventionen bei ADHS-Jugendlichen mit komorbider SUD effektiv sein werden.
Um die Wirksamkeit der Pharmakotherapie bei Patient_innen mit ADHS und gleichzeitig SUD zu untersuchen, führten Cunill, Castells, Tobias und Capellà (2015) eine Metaanalyse von 13 RCTs durch und berichteten von gemischte Ergebnissen: Die Pharmakotherapie hatte eine (kleine) positive Wirkung auf ADHS-Symptome, aber keine Wirkung auf Veränderung des Substanzkonsums oder der Abstinenz. Bedauerlicherweise wurde in dieser Metaanalyse nicht zwischen erwachsenen und jugendlichen Patient_innen unterschieden. Die Heterogenität innerhalb und zwischen den Probandengruppen wurde ebenso wie die methodische Differenz zwischen den Studien oder Variationen in der (Medikations-)Dosierung nicht beachtet. In ihrem systematischen Review von ADHS-Pharmakotherapie-Studien bei Patient_innen mit SUD liefern Carpentier und Levin (2017) einige mögliche Erklärungen für die meist negativen Studienergebnisse. Hierzu zählen sie die hohe Prävalenz von Mehrfachdrogenkonsum in den meisten Probandengruppen, das Vorhandensein von weiteren psychiatrischen Komorbiditäten neben ADHS und SUD, die Möglichkeit suboptimaler Dosierung von Stimulanzien, die in der Regel geringe Behandlungsretention in den Studien und den Einfluss der gleichzeitigen therapeutischen Behandlung, zumeist KVT.
Bisher wurden nur vier (placebo)kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der Pharmakotherapie bei Adoleszenten mit gleichzeitiger ADHS und SUD (mit insgesamt weniger als 500 Patient_innen) durchgeführt: zwei Studien mit langwirksamem Methylphenidat (Riggs et al., 2011; Szobot et al., 2008), eine Studie mit Pemolin (Riggs, Hall, Mikulich-Gilbertson, Lohman & Kayser, 2004) und eine Studie mit Atomoxetin (Thurstone, Riggs, Salomonsen-Sautel & Mikulich-Gilbertson, 2010) als Wirkstoff. Keine dieser Studien zeigte einen stabilen Behandlungseffekt auf ADHS und auf die SUD. Eine Studie fand eine Wirkung auf ADHS, schloss jedoch nur 16 Patient_innen mit ein (Szobot et al., 2008); eine Studie berichtete über eine Wirkung auf ADHS, jedoch mit widersprüchlichen Befunden zwischen den primären und sekundären ADHS-Veränderungsmaßen (Riggs et al., 2004); eine Studie berichtete über eine Wirkung auf ADHS und SUD, jedoch mit widersprüchlichen Befunden zwischen den ADHS-Veränderungsmaßen, zwischen dem Suchtmittel-Selbstbericht und den Urinanalyse-Daten (Riggs et al., 2011); und eine Studie fand keinen Einfluss auf ADHS und SUD in Bezug auf die Ergebnismessungen (Thurstone et al., 2010). Im Gegensatz dazu zeigen praktisch alle Studien mit ADHS-Pharmakotherapie bei Jugendlichen mit ADHS (aber ohne SUD-Komorbidität) eine mäßige bis große Wirkung der Medikation auf ADHS-Symptome, einschließlich Studien mit langwirksamem Methylphenidat (Findling et al., 2010; Newcorn et al., 2017; Pelham et al., 2017; Wilens et al., 2006), Lisdexamfetamin (Findling et al., 2011), gemischten Amphetaminsalzen mit verlängerter Freisetzung (Spencer et al., 2006), Pemolin (Bostic et al., 2000), Atomoxetin (Bangs et al., 2007) und langwirksamem Guanfacin (Biederman et al., 2008; Sallee et al., 2009; Wilens et al., 2015) als aktive Wirkstoffe.
Pharmakologische Behandlungen bei Jugendlichen mit gleichzeitig auftretender ADHS und SUD wurden in allen vier Studien gut vertragen (Riggs et al., 2004, 2011; Szobot et al., 2008; Thurstone et al., 2010). Unerwünschte Wirkungen traten im Allgemeinen vermehrt bei Jugendlichen in den aktiven Medikationsgruppen auf, allerdings waren diese meist mild und vorübergehend. Studienbezogene schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) in den aktiven Medikationsgruppen kamen nicht vor oder waren selten (≤ 1), ohne dass in einer der aktiven Medikationsgruppen im Vergleich zu Placebo eine Häufung an schwerwiegenden UAW zu beobachten war. Negative Wechselwirkungen zwischen der Studienmedikation und dem Substanzkonsum der Jugendlichen wurden nur in der Studie von Riggs et al. (2011) untersucht und nur bei 2.8 % der Patient_innen, die Methylphenidat erhielten, berichtet. Es ergaben sich keine Hinweise darauf, dass Stimulanzien zu einer Verschlechterung der SUD führen.
Während Stimulanzien und Atomoxetin allgemein gut verträglich sind, werden sie mit einer Reihe von kurz- und langfristigen kardiovaskulären Nebenwirkungen in Verbindung gebracht. Childress (2017) überprüfte die langwirksamen Stimulanzien (Liang et al., 2018) zur Behandlung von ADHS und fand einen insgesamt geringen Anstieg des Blutdrucks und der Herzfrequenz für Amphetamine und Methylphenidat. In einer kürzlich veröffentlichten umfassenden Metaanalyse von RCTs zu diesem Thema fanden Liang et al. (2018), dass sowohl Methylphenidat als auch Atomoxetin bei Kindern und Jugendlichen zwar mit erhöhter Herzfrequenz und systolischem Blutdruck in Verbindung gebracht wurden, jedoch zeigte sich die Anzahl unerwünschter kardialer Ereignisse im Vergleich zu Placebo nicht erhöht. Frühere groß angelegte Registerstudien zeigten keine Hinweise darauf, dass ADHS-Medikamente, einschließlich Stimulanzien, mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Vorfälle bei Kindern und jungen Erwachsenen (Cooper et al., 2011) oder bei jungen Erwachsenen und Erwachsenen mittleren Alters (Habel et al., 2011) verbunden sind.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Forschung über die Diagnostik und Behandlung von Jugendlichen mit ADHS und SUD nicht ausreichend und die Ergebnisse der wenigen verfügbaren Studien in dieser speziellen Gruppe nicht aussagekräftig genug sind, um eindeutige Behandlungsempfehlungen zu rechtfertigen.
Aus diesen Gründen führten wir, im Rahmen einer Initiative von ICASA (International Collaboration on ADHD and Substance Abuse), eine modifizierte Delphi-Studie auf der Grundlage wissenschaftlicher und klinischer Evidenz mit einer großen multidisziplinären internationalen Expertengruppe durch. Die Expert_innen wurden gebeten, eine Reihe von Aussagen über (a) die Wirkung der ADHS-Behandlung von Kindern auf die Entwicklung von SUD in der Pubertät und im frühen Erwachsenenalter und (b) die Möglichkeiten für Screening, Diagnostik und Behandlung für Jugendliche mit gleichzeitiger ADHS und SUD zu bewerten. ICASA hatte zuvor die Entwicklung einer vergleichbaren Konsenserklärung über Screening, Diagnostik und Behandlung von erwachsenen Patient_innen mit gleichzeitiger ADHS und SUD initiiert (Crunelle et al., 2018).
Methoden
Wir führten einen modifizierten Delphi-Prozess (Jones & Hunter, 1995) mit folgenden Schritten durch:
- 1Von drei Mitgliedern der Expertengruppe (V. H., H. Ö. und R. S.) wurde eine systematische Literaturrecherche über a) die Effekte der ADHS-Behandlung bei Kindern auf die Entwicklung einer SUD in der Adoleszenz und (b) die Möglichkeiten zum Screening, zur Diagnostik und zur Behandlung von jugendlichen Patient_innen mit gleichzeitigem ADHS und SUD, durchgeführt (Hendriks, Özgen & Spijkerman, 2020).
- 2Auf der Grundlage dieses systematischen Reviews wurden von den Autor_innen der Literaturrecherche (V. H., H. Ö. und R. S.) und vier ICASA-Mitgliedern erste Aussagen für eine Konsenserklärung ausgewählt: W. v. d. B., G. v. d. G., A. S., M. N. und M. H.
- 3Eine multidisziplinäre internationale Gruppe von 62 Expert_innen wurde für den Konsensprozess eingeladen: 44 davon waren ICASA-Mitglieder (71 %), weitere 18 externe Expert_innen (29 %) wurden von ICASA-Mitgliedern als ausgewiesene ADHS-SUD-Expert_innen für Kinder und Jugendliche benannt. Von diesen 62 eingeladenen Expert_innen nahmen 55 am Delphi-Prozess teil: 37 (67 %) ICASA-Mitglieder und 18 (33 %) eingeladene Expert_innen. Die 55 Teilnehmer_innen (darunter die acht Expert_innen, die an der Auswahl der Aussagen beteiligt waren) stammten aus 17 Ländern und fünf Kontinenten (Europa, Nordamerika, Australien, Asien und Afrika) und umfassten 15 (Kinder- und Jugend-)Psychiater_innen, 14 (Kinder- und Jugend-)Psycholog_innen, 16 Suchtmediziner_innen, sechs Wissenschaftler_innen, zwei Apotheker_innen, einen Krankenpfleger für psychische Gesundheit und einen Epidemiologen.
- 4Alle Aussagen (resultierend aus Schritt 2) und das systematische Review (resultierend aus Schritt 1) wurden an die Gruppe der 55 Sachverständigen übermittelt. Diese wurden gebeten, (a) alle Aussagen auf einer Skala von 1 bis 5 (1 = überhaupt nicht einverstanden, 2 = nicht einverstanden, 3 = neutral, 4 = zustimmend und 5 = deutlich zustimmend) basierend auf ihrem Wissen, ihrer klinischen Erfahrung und – falls gewünscht – der systematischen Literaturrecherche zu bewerten, (b) Kommentare zum Inhalt und/oder zur Formulierung der Aussagen abzugeben, wenn sie dies für notwendig oder nützlich hielten, und (c) zusätzliche Aussagen vorzuschlagen, die sie für nützlich hielten. Der Konsens zwischen den Expert_innen für jede Aussage wurde von vornherein definiert als Anteil von mindestens 95 % aller Bewertungen, die größer oder gleich 3 waren (deutlich zustimmend, zustimmend und neutral), und somit nicht mehr als zwei Expert_innen mit einer Bewertung für eine bestimmte Aussage gleich oder kleiner als 2 (nicht einverstanden und deutlich nicht einverstanden). Wenn auch willkürlich, interpretierten wir ein „neutrales“ Rating in unserer dichotomen Konsenserfassung als eher zustimmend und nicht als ablehnend, da die Raterin oder der Rater der Aussage zumindest nicht widersprach. Das gleiche Verfahren wurde in einem kürzlich veröffentlichten Konsensartikel über Baclofen als praktikable Behandlung für Alkoholabhängigkeit verwendet (Agabio et al., 2018).
- 5Nachdem alle Bewertungen und Kommentare eingegangen waren und der Konsens berechnet wurde, wurden alle Aussagen ohne Konsens, Aussagen mit Konsens und zusätzlichen hilfreichen Kommentaren, die zu einer anderen Formulierung führten, sowie zusätzliche Aussagen, die von den Sachverständigen vorgeschlagen wurden, zur zweiten Bewertungsrunde erneut an alle Expert_innen geschickt.
- 6Auf der Grundlage dieser zweiten Bewertungsrunde wurde auch für diese Aussagen der Konsens berechnet, wobei dieselben a priori definierten Regeln verwendet wurden. Aussagen, die immer noch nicht den Expertenkonsens erreichten, wurden an alle Expert_innen für eine endgültige Bewertung und eine abschließende Bitte zur Kommentierung geschickt. Darüber hinaus erhielten alle Sachverständigen den vollständigen Text der internationalen Konsenserklärung (einschließlich Abstract, Einleitung, Methoden und Diskussion/Schlussfolgerung) mit der Bitte, zu dem Text Stellung zu nehmen.
- 7Basierend auf der letzten Runde von Bewertungen und Kommentaren wurde der Text des Manuskripts von den leitenden Autor_innen des aktuellen Artikels (H. Ö., R. S., W. v. d. B. und V. H.) fertiggestellt und zur Veröffentlichung eingereicht.
Ergebnisse
Von den 55 Expert_innen in der Konsensgruppe nahmen 52 (95 %) in der ersten Runde teil, 55 (100 %) beteiligten sich in der zweiten Runde und wieder 55 (100 %) beteiligten sich an der dritten Runde der Bewertungen und Kommentierungen zu den Aussagen und zum Text des Konsensdokuments.
Basierend auf unserer im Vorfeld festgelegten Definition des Konsenses erzielten 10 der 36 ausgewählten initialen Aussagen in der ersten Runde keinen Konsens (Tabelle 1). Diese wurden angepasst und für die zweite Bewertungs- und Kommentierungsrunde erneut verschickt. Darüber hinaus identifizierten wir drei Aussagen mit Konsens, aber mit Kommentaren, die uns dazu anregten, die ursprünglichen Aussagen leicht umzuformulieren. Diese angepassten Aussagen wurden auch in der zweiten Bewertungs- und Kommentierungsrunde verschickt. Schließlich schlugen einige Expert_innen zusätzliche Aussagen vor, von diesen fügten wir eine Aussage (Tabelle 1, Aussage 30) hinzu, die auch für die zweite Runde der Bewertung und Kommentierung verschickt wurde. So wurden in der zweiten Runde zur Bewertung und Kommentierung 14 der 37 (36 + 1) Aussagen eingeschlossen.
In der zweiten Runde der Bewertung und Kommentierung erreichten 11 der 14 (angepassten) Aussagen einen Konsens. Die verbleibenden drei Aussagen wurden weiter angepasst und für eine dritte Bewertungs- und Kommentierungsrunde, den Entwurf des Konsensdokuments sowie eine erneute Aufforderung zur Stellungnahme verschickt.
In der dritten Bewertungs- und Kommentierungsrunde erreichten zwei der drei (angepassten) Aussagen einen Konsens. Insgesamt wurde so Konsens bei 36 der 37 Aussagen erreicht. Der Zustand ohne Konsens (Tabelle 1, Aussage 22) betraf die Erfordernis der Abstinenz von Suchtmitteln vor Beginn der Pharmakotherapie mit Stimulanzien bei Jugendlichen mit ADHS und gleichzeitigem SUD. Im Gegensatz zu den meisten Sachverständigen verlangten einige Expert_innen eine vollständige Abstinenz vor Beginn einer pharmakologischen Behandlung, einige sprachen sich gegen die Verwendung eines Stimulanz bei der Behandlung dieser Patientengruppe unabhängig von der Abstinenz aus und einige Expert_innen waren gegen die alternative Anwendung von Bupropion.
Zusammenfassend wurde bei 23 der 36 Aussagen in Runde 1 (64 %) und – nach Anpassung der restlichen 13 Aussagen plus eine neue Aussage –bei 11 der 14 Aussagen in Runde 2 (Gesamtkonsens 23 + 11 von 37 Aussagen = 34/37 = 92 %) ein Konsens erzielt. Nach Anpassung der verbleibenden drei Aussagen wurde in Runde 3 ein Konsens über zwei der drei Aussagen erzielt, was zu einem Gesamtkonsens über 36 der 37 Aussagen (97 %) führte.
Diskussion und Schlussfolgerung
Die Wirkung der Behandlung von ADHS im Kindesalter auf die Entwicklung von adoleszenter SUD sowie Screening, Diagnostik und Behandlung von gleichzeitiger ADHS und SUD bei Jugendlichen hat bisher wenig Aufmerksamkeit in der Forschung und in den Behandlungsleitlinien erhalten. Die Evidenzbasis zu diesen Fragen ist begrenzt und nicht aussagekräftig genug für starke klinische Empfehlungen. Gleichzeitig sind jugendliche Patient_innen mit ADHS und komorbider SUD ernsthaft behandlungsbedürftig, benötigen Unterstützung zur Verbesserung klinischer und psychosozialer Perspektiven und zur Verhinderung von Chronifizierung. Um diesem Bedarf zu begegnen, haben wir eine modifizierte Delphi-Studie durchgeführt, mit dem Ziel, eine Reihe von Konsenserklärungen zu erhalten, die diese Themen mit einbeziehen.
Die Untersuchung zeigt, dass eine multidisziplinäre internationale Expertengruppe in der Lage war, ein hohes Maß an Konsens bei 36 von 37 Aussagen über die Behandlung von ADHS im Kindesalter, über die Prävention von SUD später im Leben sowie über Screening, Diagnostik und die Behandlung von Jugendlichen mit gleichzeitig auftretender ADHS und SUD zu erzielen. In der ersten Runde konnte für 64 % der Aussagen leicht ein Konsens erzielt werden, nach Anpassungen der ursprünglichen Aussagen stieg dieser Prozentsatz in der zweiten Runde auf 92 % und in der dritten Runde auf 97 %.
Die einzige Aussage ohne Konsens betraf die Forderung nach Abstinenz oder reduziertem/stabilisiertem Substanzgebrauch vor der Verschreibung von Psychostimulanzien an Jugendliche mit gleichzeitiger ADHS und SUD. Die Gründe für diesen Mangel an Übereinstimmung waren vielfältig. Einige Expert_innen zogen es vor, die potenziellen Risiken zu minimieren, indem sie eine strikte Abstinenz als Voraussetzung für die Pharmakotherapie forderten, während andere befürchteten, dass eine strikte Forderung von Abstinenz eine große Gruppe von Patient_innen von einer wirksamen Behandlung ausschließen würde. Einige andere Expert_innen waren gegen die Verwendung von Psychostimulanzien bei diesen Patient_innen insgesamt (d. h. unabhängig davon, ob Patient_innen zu Beginn einer solchen Behandlung abstinent waren), hauptsächlich wegen des Risikos von Missbrauch und/oder unzuverlässiger Einnahme. Schließlich waren einige Expert_innen strikt gegen die Verwendung von Bupropion als Alternative zu Stimulanzien bei nichtabstinenten Patient_innen, hauptsächlich aufgrund fehlender Wirksamkeitsbelege und des Risikos von durch Bupropion induzierten Krampfanfällen. Es ist wichtig zu betonen, dass die bestehenden nationalen Behandlungsleitlinien zur Behandlung von ADHS bei Kindern und Jugendlichen ähnliche Meinungsverschiedenheiten in diesen Fragen aufweisen.
Die aktuelle Untersuchung hat sowohl Stärken als auch Limitierungen. Die Hauptstärken sind (1) das Vorhandensein eines systematischen Reviews als gemeinsame Wissensbasis für alle teilnehmenden Expert_innen, (2) eine beträchtliche Gruppe von Expert_innen aus verschiedenen Ländern mit unterschiedlichen Behandlungskulturen und (3) eine sehr hohe initiale und finale Beantwortungsquote. Die wichtigsten Limitierungen sind (1) eine mögliche Verzerrung bei der Auswahl der Expert_innen, da die meisten teilnehmenden Wissenschaftler_innen und Kliniker_innen ein besonderes Interesse am Thema ADHS und SUD hatten, die Kinder- und Jugendexpert_innen durch Kooperation durch das ICASA-Netzwerk rekrutiert wurden und Pädiater_innen und Patientenvertreter_innen in der Expertengruppe fehlten. Weiterhin (2) das Fehlen einer offiziellen Bestätigung unserer Konsenserklärung durch wissenschaftliche, professionelle und Patientenorganisationen. Um die letztgenannte Limitierung (teilweise) zu beheben, werden wir die Ergebnisse dieses Konsensusartikels direkt an die internationalen wissenschaftlichen, professionellen und Patientenorganisationen im Bereich der psychiatrischen Versorgung und Suchtbehandlung weiterreichen. Darüber hinaus werden wir die Ergebnisse auf nationalen und internationalen Konferenzen vorstellen.
Die vorliegenden Konsensaussagen können von Ärzt_innen sowie Patient_innen zusammen in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess genutzt werden, um die am besten geeigneten Behandlungen auszuwählen und bestmögliche Ergebnisse für Jugendliche mit komplexen Problemen zu erzielen, die auf wissenschaftlichem Fachwissen, klinischer Erfahrung und Präferenzen der Patient_innen basieren. Abschließend möchten wir betonen, dass unsere Konsenserklärung zu gleichzeitiger ADHS und SUD kein Ersatz für eine evidenzbasierte Leitlinie darstellt und dass qualitativ hochwertigere Studien, einschließlich RCTs und langfristige naturalistische Follow-up-Studien, zukünftig erforderlich sind (van de Glind et al., 2020)
Anmerkungen
Deutsche Übersetzung von: Özgen et al. (2020). International Consensus Statement for the Screening, Diagnosis, and Treatment of Adolescents with Concurrent Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Substance Use Disorder. Eur Addict Res. 2020;26(4–5):223–232. DOI: 10.1159/000508385. Mit freundlicher Genehmigung der S. Karger AG, Basel.
Literatur
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