Objective To describe (1) the results of a standardised clinical audit of severe PPH conducted in a random sample of maternity hospitals, and (2) the change in the rate of severe PPH following the routine implementation of the audit in two hospitals.

Study design A clinical audit of PPH management was carried out in 54 randomly selected maternity units of six perinatal networks in 2006. All cases of severe PPH observed during a 4-month period were analysed in each maternity unit by external reviewers –obstetrician, anaesthetist, midwife-, with active participation of staff. Following this, two maternity units conducted regular clinical audits quarterly until 2008,while measuring the severe PPH rate.

Results The clinical audit reviewed 94 severe PPH. Management was not optimal in 27% of cases (7/26) post caesarean section (CS) and in 62% of cases (42/68) post vaginal delivery (VD). Overall, the main causes of non-optimal care were the delay in diagnosis (22%), under estimation of blood loss (18%), and the delay in care (40%). Examination of the uterine cavity was not done in 8.8% (6/68) or done after 15 minutes in 27.9% of cases (19/68). In severe PPH due to uterine atony, sulprostone was administrated in 70% of cases (39/56), and administrated over 30 min in 58% (17/29) of cases after VD and in 10% of cases after CS (1/10). The first blood test was performed more than 30 min post diagnosis in 47% of VD cases and in 38.5% of CS cases.

A significant reduction of severe PPH rate was observed between 2006 and 2008 in the two maternity units which performed regular audits, from 1.54% to 0.96% in the level III maternity (p=0.04), and from 0.74% to 0.26% in the level II maternity (p=0.04).

Discussion PPH-related practices were not optimal but may be improved if clinical audits were regularly performed. The strength of clinical audit is to prompt practitioners to discuss together about the management of severe PPH cases, and to define relevant improvement objectives based on the audit's results. Being proactive rather than reactive could be important to improve quality and security of care. The guidelines are a support for discussion but they are not sufficient to change practices. In order to design the most adequate intervention to improve health issues, local context, characteristics of a team and professional decision making are crucial parameters to be taken into account.

Conclusion This audit has been able to identify deviations from guidelines and causes of non optimal care, which depended more on individual medical practice than care organization. The management of severe PPH seemed more adequate in CS than in VD. The routine implementation of the clinical audit in two maternity units was associated with a significant reduction of severe HPP rate.

En France, l'hémorragie du post partum (HPP) est la première cause de mortalité maternelle. En 2005, le Comité national d'experts sur la mortalité maternelle a conclu que 80% des décès liés à une HPP auraient pu être évités si des soins appropriés avaient été administrés sans délai. En France, la première recommandation de pratique clinique (RPC) pour la prise en charge des HPP a été diffusée en novembre 2004. Cependant, la diffusion passive des RPC est insuffisante pour améliorer les pratiques. Ceci a également été observé à un niveau régional, alors que les RPC ont été développés et diffusées avec les professionnels impliqués pour améliorer leur appropriation. Peu d’études ont évalué l'efficacité des audits cliniques en obstétrique. Leur faisabilité et les résultats attendus de ce type d'audit doivent être disséminés et connus des cliniciens.

Objectif Décrire (1) les résultats d'un audit clinique standardisé des cas d’ HPP sévères conduit dans un échantillon tiré au sort de maternités et (2) l’évolution du taux d'HPP sévère dans deux maternités ayant poursuivi ces audits cliniques régulièrement.

Type d’étude Un audit clinique de la prise en charge des HPP sévère a été conduit dans 54 maternités tirées au sort de 6 réseaux de périnatalité. Toutes les HPP sévères survenues au cours des 4 mois d’étude étaient examinées au cours de séances d'audit animées dans chaque maternité par un trinôme extérieur –obstétricien, anesthésiste, sage femme-, avec participation active des équipes. Deux maternités de type 2 et 3 ont poursuivi cet audit clinique trimestriellement entre 2006 et 2008, et l’évolution du taux d'HPP grave au cours de cette période a été étudiée.

Résultats L'audit a concerné 94 HPP sévères. La prise en charge n’était pas optimale dans 27% des cas (7/26) après césarienne (CS), et dans 62% des cas (42/68) après un accouchement voie basse (AVB). Les raisons principales identifiées étaient le retard au soin (40%), le retard au diagnostic (22%) et la sous-estimation de la perte sanguine (18%).

Après AVB, il n'y a pas eu de révision utérine dans 8.8% des cas (6/68) ou elle a été réalisée après 15 minutes dans 27.9% des cas (19/68). En cas d'atonie utérine, la sulprostone a été administrée dans 70% des cas (39/56), et le délai d'administration était supérieur à 30 minutes dans 58% des cas après un AVB (17/29), et dans 10% des cas après une CS (1/10). Le 1er bilan biologique a été effectué plus de 30mn après le diagnostic dans 47% des cas après un AVB et dans 38.5% après une CS.

Dans les 2 maternités qui ont poursuivi l'audit, une réduction des taux d'HPP grave a été obtenue entre 2006 et 2008, de 1.54% à 0.96% dans la maternité de type 3 (p=0.04), et de 0.74% à 0.26% dans la maternité de type 2 (p=0.04).

Discussion En obstétrique, les pratiques de prise en charge des HPP sévères sont non conformes mais peuvent être améliorées si un audit clinique est réalisé régulièrement. La force de ces audits est d'inciter les équipes à discuter ensemble de la prise en charge des cas sévères d'HPP et de définir les axes d'amélioration à partir des résultats de l'audit. Etre proactif plutôt que réactif pourrait être important pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Les RPC sont une base de discussion mais sont insuffisantes pour changer les pratiques cliniques. Pour obtenir la meilleure adéquation entre une intervention et un objectif précis, la prise en compte du contexte local, les caractéristiques d'une équipe et les processus de décision collectifs sont des paramètres essentiels à considérer.

Conclusion L'audit clinique a permis d'identifier les écarts à la pratique attendue et les motifs de soins non optimaux dans toutes les maternités. Les dysfonctionnements relèvent plus de la pratique médicale que de l'organisation des soins. La réalisation régulière de cet audit dans deux maternités a été associée à une réduction significative du taux d'HPP grave.