충수염은 소아에서 수술적 치료를 필요로 하는 가장 흔한 응급 질환이다. 대부분 충수염은 충수 내강의 폐쇄로부터 시작한다. 충수 내강의 폐쇄 원인으로는 충수대변돌 (appendiceal fecalith), 세균성 장관염 또는 전신성 바이러스 감염 중에 발생하는 림프 조직의 비대, 기생충 감염 등이 있다1).

일반적으로 환아의 병력청취와 신체진찰을 통해 충수염을 의심하고, 영상의학적 검사로 진단하나2), 나이가 어린경우 증상이나 신체진찰 소견이 모호하여 천공된 후에 진단되는 경우도 많다. 소아 전 연령층에서 충수염의 천공비율은 20%–76%로 알려져 있는데3), 천공은 주로 어린나이에 많이 생기고 주 연령층은 5세 이하이다3). 따라서 소아에서 충수염이 의심될 때 위험인자를 예측하고 혈액검사와 영상검사를 시행하여 충수염의 진단율을 높여, 천공되기 전에 신속하게 충수 절제술을 해서 합병증을 막는 것이 중요하다4). 하지만 효율적으로 천공성 충수염과 비천공성 충수염을 미리 판단할 수 있는 인자에 대한 연구들은 거의 없는 상태이다.

한편 소아 충수염에서 분리되는 균으로는 Escherichia coli, Klebsiella spp.와 같은 그람 음성균과 Pseudomonas aeruginosa, Streptococci spp., Enterococci spp. 등이 있다5). 본 연구에서는 충수염을 진단받은 18세 이하의 소아청소년 569명의 나이에 따른 천공 비율 및 천공성 충수염과 관련된 인자들을 분석하고, 수술 중 시행한 균 배양검사를 조사하여 추후 경험적 항생제의 선택에 도움이 되고자 하였다.

이전의 여러 연구에 따르면2, 4, 8, 9) 환아에서 충수염군과 충수염이 아닌 군의 임상 양상을 비교해서, 충수염의 위험인자를 제시하는 경우는 많았다. 하지만 충수염을 진단받은 소아에서 천공군과 비천공군의 임상 양상을 비교한 연구는 많지 않았다.

소아에서 충수염은 초기에 정확하게 진단하기 쉽지 않은 질환이다10). 진단이 어려운 이유로 충수염의 초기에는 상태가 좋고, 증상이 거의 나타나지 않으며, 신체진찰에서 모호한 소견을 보이며, 정상 검사소견을 보이는 경우가 많은 이유 등이 있다3). Naiditch 등9)의 연구에서 충수염으로 진단받은 소아 816명을 분석하였는데, 성인과 다르게 소아충수염은 다양한 임상 양상을 보여 이 중 4.8% (n=39)는 진단이 지연되었다. Horwitz 등11)의 연구에서도 초기 진단의 어려움을 겪었다. 충수 절제술을 받은 3세 미만의 63명의 환아 중 33% (n=21)에서 설사 증상이 있었다. 충수염 환아에서 초기 증상으로 설사가 있는 경우, 진단을 혼란스럽게 만들고 관찰 기간을 길게 하여, 그로 인해 적절한 치료가 지연된다고 말하였다. 본 연구에서도 천공군에서 비천공군에 비해 설사가 있는 경우가 유의하게 더 많았다. 설사 증상은 위장관염 또는 다른 감염성 질환에서도 흔한 증상이지만, 소아에서 하복부 통증 같은 증상 없이 설사만 있는 경우에도 천공성 충수염의 가능성이 있다. 따라서 설사 증상이 있을 때 위장관염으로만 생각하여 충수염의 진단이 늦어지면 안 되고, 경고 증상과 징후(red flag sign and symptom)가 관찰되는 경우 혈액검사 및 영상검사를 시행해서 충수염을 배제하는 것이 중요하다.

어린아이들에게 충수의 천공 비율이 높은 것은 여러 가지 이유가 있다. 충수염의 초기에 항생제, 항히스타민제, 해열제를 복용하여 증상이 경미한 경우가 많다. 또한, 나이가 많은 소아나 성인에 비해 복통보다 구토가 초기 증상으로 나타나는 경우가 많아 관찰만 하는 경우가 많고, 복통이 없거나 하복부로 통증이 국한되지 않는 경우도 흔하여, 진단 당시 천공이 되는 비율이 높다1). Bansal 등12)의 연구에서 5세 이하의 320명 소아 충수염 환아 중 60%에서 천공 소견을 보였다. 본 연구에서도 학령전기 아이들(2–5세)의 천공 비율은 50%로 높았다. 특히 5세 이하 복통을 호소하는 환아에서 충수염보다 장 중첩증, 세균 또는 바이러스 위장관염 등과 같은 질환이 흔하여 충수염 진단이 지연될 수 있는데, 충수염 진단이 늦어질수록 조직학적으로 진행되는 경우가 많아 천공으로 이어질 수 있다12). 따라서 임상의사는 복통과 발열이 있는 어린 소아에서 단순히 장 중첩증이나 위장관염의 가능성만 생각하지 말고, 항상 충수염에 대한 감별 진단을 염두에 두어야 하겠다.

이전 연구들에서 발열 유무나13), 증상의 지속 기간14), CRP 수치15), 충수대변돌의 존재16)가 천공 충수염을 예측하는 의미 있는 인자라고 알려졌으며, 본 연구에서도 단변량 분석 결과 백혈구 수치, 증상의 지속 기간, CRP 수치, 충수대변돌의 존재가 천공 충수염과 연관된 인자였다. 하지만 교란 변수를 제거하기 위해 시행한 다변량 로지스틱 회귀분석에서는 CRP 수치 상승과 충수대변돌의 존재만이 천공 충수염과 연관된 인자였다. CRP 수치는 ROC 분석결과 예측률(민감도 80%, 특이도 80.6%)도 가장 좋았다. 이는 Hung 등17)의 연구에서 CRP 수치 상승과 함께 어린 연령, 복통이 오래 지속되는 경우에 충수의 천공과 연관이 있다는 연구 결과와도 일관된다. 또한 Bonadio 등16)은 충수대변돌이 충수염의 천공과 강력하게 연관된 인자라고 보고하였고, 본 연구에서도 천공군에서 충수대변돌이 더 많이 존재함을 확인하였다(23% vs. 56%, P<0.001).

일반적으로 배양검사의 양성률은 조직학적 진단이 심한 것과 비례하는 양상을 보인다. 다른 연구에서 수술 중 시행한 배양검사의 양성률은 24.4%–32% 범위였다18, 19). 본연구에서 배양검사 양성률은 66%로 다른 연구들보다 높은 양성률을 보였다. 이는 모든 수술에서 배양검사를 시행한 것이 아니라 수술 중 복강 내 복막액 또는 농이 관찰되는 경우에만 검체를 채취하여, 괴저 충수염 또는 천공된 충수염 같은 경우에서 배양검사를 시행한 경우가 더 많기때문이라고 판단된다.

일반적으로 천공된 충수염에서 관찰되는 가장 흔한 균은 Bacteroides fragilis와 E. coli이며, 이외 Pseudomonas, Klebsiella, Streptococcus가 있다20). Chan 등21)의 연구에서 158명의 소아 충수염 환아에서 균 배양검사를 시행하였고, E. coli (n=75)가 가장 많이 배양되었고 B. fragilis (n=53), Strptococcus milleri (n=37), P. aeruginosa (n=20) 순으로 배양되었다. 본 연구에서도 E. coli와 P.aeruginosa가 배양된 균주의 대부분을 차치하며, 이전 연구 결과들과 비슷한 결과를 확인하였다. Boueil 등22)의 연구에서 amoxicillin/clavulanate 항생제는 천공성 충수염 환아의 40%에서 내성을 보였고, 따라서 호기성 세균에 감수성이 높은 세팔로스포린계열의 항생제와 혐기성 세균에 감수성이 높은 메트로니다졸을 병용하는 것이 이상적이며, 감염성 합병증의 예방에 효과적인 것으로 알려져 있다23, 24). 본 연구에서 균이 배양된 환아들(n=16)의 항생제 내성을 분석했을 때, amoxicillin/clavulanate 항생제에 내성을 보인 환아는 7명이였고, 모두 세팔로스포린계열 항생제에는 내성을 보이지 않았다. 본 연구에서는 대부분의 환아에서 수술 전 경험적으로 3세대 세팔로스포린계열과 메트로니다졸 항생제 병합을 사용하였으며, 적절한 경험적 항생제를 선택하였다고 판단된다.

본 연구의 한계점으로는 먼저, 후향적 연구로서 천공성 충수염의 예측인자를 밝히는 데 한계가 있었다. 또한, 균 배양검사의 경우 이미 수술 전 경험적 항생제를 사용한 상태이거나, 충수 절제술을 시행한 모든 환자에서 배양검사를 시행하지 않았기 때문에, 결과 해석에 한계가 있을 수 있다.

본 연구에서 충수염의 천공 비율은 소아기, 학령기, 청소년기에서 각각 50%, 27.8%, 16.8%였으며, 나이가 어릴수록 천공 비율이 통계적으로 유의하게 높음을 확인하였다. 충수염 진단 당시 CRP 수치가 높거나, 영상검사에서 충수대변돌이 관찰될 때 천공성 충수염 가능성이 높으므로 주의해야 한다.