Resumos

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência de pectus carinatum e pectus excavatum em escolares de Manaus^* * Trabalho realizado na Universidade do Estado do Amazonas, no Hospital Universitário Getúlio Vargas da Universidade Federal do Amazonas e no Hospital Beneficente Português, Manaus (AM) Brasil.

Fernando Luiz Westphal^I; Luiz Carlos de Lima^II; José Corrêia Lima Neto^III; Altair Rodrigues Chaves^IV; Vítor Lazarini dos Santos Júnior^V; Brena Luize Cunha Ferreira^VI

^IProfessor Adjunto. Disciplina de Cirurgia Torácica. Universidade Estadual do Amazonas, Manaus (AM) Brasil

^IIChefe do Serviço de Cirurgia Torácica. Hospital Universitário Getúlio Vargas, Universidade Federal do Amazonas, Manaus (AM) Brasil

^IIIMédico Assistencial do Serviço de Cirurgia Torácica. Hospital Universitário Getúlio Vargas, Universidade Federal do Amazonas, Manaus (AM) Brasil

^IVAcadêmico de Medicina. Universidade do Estado do Amazonas, Manaus (AM) Brasil

^VAcadêmico de Medicina. Universidade do Estado do Amazonas, Manaus (AM) Brasil

^VIMédica Residente em Cirurgia Geral. Hospital Adriano Jorge, Universidade Estadual do Amazonas, Manaus (AM) Brasil

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Fernando Luiz Westphal Av. Grande Otelo, 100, Residencial Jardim Itália Edifício Turin, apto. 401, Parque 10 CEP 69055-021, Manaus, AM, Brasil Tel 55 92 234-6334 E-mail: f.l.westphal@uol.com.br

RESUMO

OBJETIVO: Determinar a prevalência das deformidades congênitas da parede torácica anterior em escolares de 11 a 14 anos.

MÉTODOS: Participaram do estudo escolares da rede estadual de ensino da cidade de Manaus (AM). Para a composição de uma amostra estatisticamente significativa, com precisão de 1% e IC95%, foram incluídos 1.332 escolares. A deformidade pectus foi identificada através de exame físico do tórax, e os indivíduos com esta deformidade responderam a um questionário com questões sobre hereditariedade e sintomatologia decorrente da anomalia torácica.

RESULTADOS: A idade média dos participantes foi de 11,7 anos. A prevalência da deformidade pectus foi de 1,95% (pectus excavatum: 1,275%; pectus carinatum: 0,675%). Dos 26 escolares com deformidades pectus, 17 (65,4%) tinham pectus excavatum, e 18 (69,2%) eram do sexo masculino. Houve associação com a escoliose em 3 casos (11,5%). História familiar de pectus foi relatada por 17 escolares (65,4%), e 17 (65,4%) relataram dor torácica, dispneia ou palpitações.

CONCLUSÕES: A prevalência das deformidades pectus encontrada neste estudo (1,95%) foi inferior àquela de trabalhos em outras regiões do país (3,6-4,9%), porém, superior àquela relatada na literatura (média, 1%).

Descritores: Anormalidades musculosqueléticas; Prevalência; Tórax em funil.

Introdução

As deformidades congênitas da parede torácica anterior acometem aproximadamente 1:300 pessoas e são originadas por desordens genéticas ainda não completamente conhecidas, caracterizadas pelo desenvolvimento anormal das cartilagens costais. O esterno pode ser empurrado posteriormente, denominado pectus excavatum, ou anteriormente, pectus carinatum.⁽¹⁾

O pectus excavatum, também chamado tórax em funil, é a deformidade mais comum da parede torácica, representando perto de 85% dos casos. O crescimento excessivo ou desequilibrado das cartilagens costais inferiores leva a uma depressão no esterno. As anomalias podem ser desde um leve desvio ântero-posterior até a uma severa depressão esternal que pode se aproximar da coluna vertebral. Alguns pacientes também apresentam assimetria significativa entre os hemitoraces direito e esquerdo, o que resulta em rotação do esterno.⁽²⁾

O pectus carinatum, conhecido também como peito de pombo, caracteriza-se por uma protrusão do esterno e das cartilagens costais. Essa anomalia afeta mais o sexo masculino, na proporção de 4:1, sendo menos frequente do que o pectus excavatum (aproximadamente 15% dos casos).⁽¹⁾

A desinformação sobre a prevalência das deformidades congênitas da parede torácica e suas características clínicas ainda existe, necessitando-se, portanto, de estudos de divulgação que visem o conhecimento sobre as deformidades pectus e, sobretudo, a possibilidade de sua correção.⁽³⁾ O objetivo deste trabalho foi determinar a prevalência das deformidades da parede torácica anterior entre escolares de 11 a 14 anos na cidade de Manaus (AM).

Métodos

A cidade de Manaus, baseado nos estudos técnicos realizados pelo Instituto Municipal de Planejamento Urbano e Informática, é dividida em 126 bairros que são distribuídos em seis zonas urbanas: Sul, Leste, Oeste, Centro-Oeste, Centro-Sul e uma área denominada de Expansão Urbânica, considerada como zona rural. Segundo estatísticas da Secretaria Estadual de Educação do Amazonas, no ano de 2003, 299.263 alunos foram matriculados no ensino fundamental e 102.917 no ensino médio, englobando as redes municipal e estadual de educação.⁽⁴⁾

Participaram do estudo alunos de escolas públicas, com distribuição proporcional por número de alunos matriculados nas zonas geográficas da cidade. Com base na prevalência de um estudo de pectus carinatum e pectus excavatum em Brasília, que foi de 3,6%, calculou-se a amostragem significante para a estimativa de deformidades da parede torácica anterior em escolares da rede pública de ensino de Manaus com idade entre 11 e 14 anos, com precisão de 1% e IC95%, o que totalizou 1.332 alunos.⁽⁵⁾

Após o sorteio dos estabelecimentos, procedeu-se com o agendamento da visita para o exame físico dos alunos, o qual foi realizado por acadêmicos de medicina previamente treinados para o projeto, no período de fevereiro a novembro de 2005. O trabalho foi aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Geral Adriano Jorge.

O perfil físico do portador de uma deformidade pectus e dos alunos considerados normais foi traçado por intermédio da verificação das variáveis antropométricas de peso e altura, com o uso de uma balança com medidor de altura (Filizola S.A., São Paulo, Brasil). O exame físico de cada aluno foi direcionado para a detecção de deformidades da parede torácica por meio da inspeção do tórax.

Os escolares com anomalia torácica constatada responderam a um questionário com itens acerca de hereditariedade e sintomatologia (Quadro 1).

O tipo e o grau da deformidade torácica foram analisados conforme a classificação recomendada por alguns autores^(3,6): pectus excavatum amplo, pectus excavatum localizado, pectus carinatum superior, pectus carinatum inferior e pectus carinatum lateral. O grau da deformidade foi classificado em discreto, moderado e severo.^(3,6)

Resultados

Foram examinados 1.332 alunos na faixa de 11 a 14 anos. Destes, a média de idade foi de 12,03 ± 0,95 anos, com predomínio do sexo feminino (712/1.332; 53,5%). O perfil antropométrico revelou um peso médio de 38,85 ± 6,14 kg, com amplitude de 24 a 105 kg, e a altura média foi de 144,55 ± 5,95 cm, com amplitude de 1,29 a 1,62 m. Do total de alunos, 1.110 (83,3%) eram pardos, 157 (11,8%) eram brancos, e 65 (4,9%) eram negros.

A prevalência de anomalias torácicas entre escolares de 11 a 14 anos de Manaus foi de 1,95% (26 casos; IC95%: 1,30-2,89). A prevalência do pectus excavatum foi de 1,275%, e a do pectus carinatum foi de 0,675%. A idade média no grupo acometido foi de 11,7 ± 0,68 anos, enquanto no grupo não-acometido foi de 12,0 ± 0,95 anos (p = 0,054). A proporção do sexo masculino com anomalia foi de 69,2% (18/26), e essa proporção nos pacientes sem anomalia foi de 45,2% (602/1.306; p = 0,057). Nos pacientes com deformidades torácicas, o peso médio foi de 38,6 ± 4,8 kg, e este, nos pacientes sem deformidades, foi de 38,8 ± 6,2 kg (p = 0,639). A altura média nos grupos com e sem anomalias foi de 151,4 ± 3,8 cm e 144,4 ± 5,9 cm, respectivamente (p < 0,001).

Entre os pacientes com deformidade pectus, 13 (50%), 12 (46,2%) e 1 (3,8%) eram, respectivamente, pardos, brancos e negros.

Dos alunos sem deformidade pectus, 5 (0,38%) apresentaram escolioses, e 1 (0,076%) apresentou cifose. Dos escolares com deformidade pectus, 3 (11,5%) apresentaram escolioses.

A deformidade pectus excavatum foi a mais encontrada, com 17 casos (65,4%), em relação ao pectus carinatum, com 9 (34,6%).

Os subtipos das duas deformidades torácicas e suas respectivas mensurações de gravidade foram listados, prevalecendo as deformidades consideradas discretas, o pectus excavatum localizado e o pectus carinatum inferior (Tabela 1).

Quando os indivíduos do grupo com deformidades pectus foram questionados sobre a presença dessas deformidades em familiares, 17 (65%) responderam afirmativamente, e 9 (35%) não referiram quaisquer componentes hereditários. Os achados de caráter familiar aventados foram positivos em 13 pacientes (59,1%) com deformidades pectus discretas e em todos os 4 com deformidades pectus moderadas. Entre os tipos de deformidade pectus, 2 pacientes (22,2%) com pectus carinatum e 15 (88,2%) com pectus excavatum tinham história familiar positiva.

Sintomas cardiorrespiratórios foram relatados por 17 alunos (65,4%) com deformidades torácicas. Entre os indivíduos portadores de pectus excavatum, 8 (47,%) apresentaram dor torácica, 5 (29,4%) apresentaram dispneia e 4 (23,5%) apresentaram palpitações. Entre os indivíduos identificados com pectus carinatum, 1 (11,1%) apresentou dor torácica, 2 (22,2%) apresentaram dispneia e 1 (11,1%) apresentou palpitações (Tabela 2).

Discussão

As deformidades torácicas têm uma prevalência variável na população, sendo que alguns autores relataram uma prevalência de aproximadamente 1% na população.⁽²⁾ Em estudos post mortem, foram identificados 0,12% de casos de pectus excavatum.⁽⁷⁾ Em nosso país, há poucos trabalhos sobre a prevalência de deformidades da parede torácica anterior na população. Na região sudeste, observou-se uma prevalência de 4,9% em pré-escolares,⁽⁸⁾ enquanto na região centro-oeste a prevalência relatada foi de 3,6%.⁽⁵⁾ Neste estudo, realizado na região norte, foi encontrada uma prevalência inferior aos relatados anteriormente (1,95%).

A prevalência das deformidades torácicas em brancos é considerada maior em comparação aos não-brancos e, em um estudo brasileiro, esta prevalência foi de 80% do total de casos identificados.⁽⁸⁾ A análise destes dados em nosso trabalho revelou uma prevalência em indivíduos pardos e brancos, em números absolutos, de 50% e 46,2%, respectivamente (13 e 12 indivíduos em 26 com deformidades), visto que a raça parda é predominante em nossa região.⁽⁹⁾ Entretanto, quando calculamos a prevalência relativa, observamos que a raça branca apresentou uma prevalência maior, pois foram encontradas deformidades em 12/157 indivíduos, em comparação com 13/1.110 indivíduos de cor parda.

Em relação ao gênero, em uma pesquisa realizada em escolares na região centro-oeste, a prevalência de deformidades pectus no sexo masculino foi de 63,4%.⁽⁵⁾ Em um estudo realizado na região sudeste em pré-escolares, a prevalência de deformidades pectus no sexo masculino foi inferior àquela relatada anteriormente, ficando em torno de 57%.⁽⁸⁾ A análise de pacientes encaminhados para tratamento cirúrgico das deformidades da parede torácica, em estudos realizados nos Estados Unidos e Europa, demonstrou um maior predomínio do sexo masculino (78% e 76%, respectivamente).^(10,11) Na estratificação por sexo, também houve predomínio do sexo masculino (69,2%) no presente estudo, corroborando os dados encontrados na literatura.

Quando analisadas as deformidades separadamente, encontramos divergência quanto à frequência entre os tipos de deformidades pectus. O pectus excavatum é encontrado mais frequentemente quando comparado ao pectus carinatum; porém, a prevalência é diferente entre as populações estudadas, variando entre 2,2:1 e 5:1.^(1,5,10,11) Neste estudo, foi identificada a predominância de pectus excavatum em relação ao pectus carinatum entre escolares numa relação de 1,8:1. Em um estudo com escolares no Distrito Federal,⁽⁵⁾ entretanto, identificou-se uma prevalência de 0,9% de pectus carinatum e de 0,04% de pectus excavatum.

Na observação de séries cirúrgicas, há uma nítida predominância de pectus excavatum; porém, a relação é variável conforme o estudo analisado (5:1; 2,2:1 e 12,3:1).^(10-12) Nos serviços nos quais o tratamento para pectus carinatum é preferencialmente realizado por órteses, verifica-se uma predominância deste tipo.⁽⁵⁾

Os pacientes com deformidades pectus podem ter sua deformidade classificada por meio do exame clínico ou objetivamente por intermédio de medidas clínicas ou radiológicas. O índice de Haller, no qual se divide o diâmetro transverso da caixa torácica pelo diâmetro ântero-posterior no nível da maior depressão na tomografia axial computadorizada, é um dos métodos radiológicos mais utilizados para quantificar a gravidade do pectus excavatum. Em um estudo realizado na Universidade de São Paulo, desenvolveu-se um índice antropométrico para a classificação quantitativa do pectus excavatum que é de fácil execução com uso de instrumental simples (esquadro articulado, régua acoplada a um nível, pino rosqueado com porca limitadora e régua convencional) para quantificar esta deformidade no atendimento ambulatorial, apresentando 86% de correlação com o índice de Haller.⁽¹³⁾ No entanto, em nosso estudo, utilizamos a classificação recomendada por alguns autores,^(3,6) por ser mais viável para ser usada em um grande número de pacientes.

Em um trabalho realizado na região centro-oeste de nosso país, baseado na mesma classificação, a deformidade pectus foi classificada em pectus carinatum (superior, inferior e lateral) e pectus excavatum (localizado e amplo), sendo o pectus carinatum encontrado em 95% dos pacientes (subtipo inferior em 61% dos casos), prevalecendo as deformidades discretas em 72% dos pacientes.⁽⁵⁾ No presente trabalho, pectus excavatum localizado foi encontrado em 65% dos pacientes, com as deformidades discretas ocorrendo em 82% dos casos. O segundo subtipo mais frequente foi pectus carinatum inferior, encontrado em 19% dos pacientes, todos apresentando deformidades discretas.

Embora não esteja comprovada uma predisposição genética, uma história familiar de pectus foi encontrada em torno de 30% dos casos.⁽²⁾ No Brasil, em uma pesquisa realizada em Brasília, a prevalência de hereditariedade relacionada à deformidade pectus foi de 44%.⁽⁵⁾ Neste estudo, a história familiar em pacientes com pectus (65%) foi bastante superior aos valores encontrados na literatura.

Em um trabalho realizado com crianças,⁽¹⁴⁾ encontraram-se valores distintos para os diferentes níveis de gravidade da deformidade e associação com hereditariedade, predominante nos pacientes com pectus moderado/acentuado, corroborando os achados do presente estudo, no qual todos os pacientes com deformidade pectus moderada tinham história familiar positiva.

A escoliose pode estar associada com a deformidade pectus em cerca de 15% dos pacientes.⁽¹⁾ A associação entre a deformidade pectus e a escoliose está bem estabelecida na literatura. Apesar de algumas teorias serem aventadas para explicar tal associação, as causas permanecem indefinidas.⁽¹⁵⁾ Em séries cirúrgicas, a prevalência varia amplamente, de 16% a 45%.^(10,11) Em uma pesquisa realizada com escolares no centro-oeste brasileiro, a prevalência de escoliose foi bastante superior à média da literatura, ficando em torno de 51%.⁽⁵⁾ Ao avaliar-se esta associação, foram identificados 3 pacientes, correspondendo a 11,5%. Estes dados são concordantes com os de certos trabalhos.^(1,15) Em um estudo realizado nos Estados Unidos,⁽¹⁵⁾ não houve associação entre o grau de severidade da deformidade pectus e a prevalência de escoliose, assim como no presente estudo.

A presença de sintomas é outro ponto controverso na literatura, mas encontramos trabalhos com relatos de poucos pacientes com sintomatologia de hipotensão e síncope,⁽¹⁴⁾ mesmo com um grau de severidade importante. A análise de várias séries cirúrgicas na literatura revelou uma diversidade grande na presença de sintomas, com descrição de dor torácica, taquicardia, taquipneia e limitação da resistência ao exercício físico, que variaram de 26,8% a 67% dos casos.^(10,11,16) Outros autores alegam que a sintomatologia referida pelos pacientes é decorrente de doenças associadas ou de perturbações psicológicas.⁽¹⁷⁾ No presente estudo, da totalidade de pacientes com deformidades pectus, 17 (65%) referiam possuir alguma sintomatologia (dor torácica, 34,6%; dispneia, 27%; palpitações, 23%).

Existem trabalhos recentes avaliando a função pulmonar e cardiovascular em pacientes com pectus excavatum antes e após a cirurgia, mostrando uma melhora na função cardiovascular destes pacientes após o procedimento cirúrgico, o que talvez possa explicar a melhora da sintomatologia apresentada por eles na maioria das séries cirúrgicas.^(18-21)

Em conclusão, este trabalho foi o único na literatura que determinou a prevalência de deformidades congênitas da parede torácica anterior na cidade de Manaus, região norte do Brasil. Essa prevalência foi de 1,95%. Apesar de a cor parda ser predominante na amostra estudada, as deformidades apresentaram uma incidência proporcionalmente maior na raça branca em comparação às demais raças. Quanto ao sexo, o tipo de deformidade e características clínicas, os dados encontrados foram similares aos da literatura.

Recebido para publicação em 24/3/2008.

Aprovado, após revisão, em 18/8/2008.

Apoio financeiro: Nenhum.

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