Resumos

PESQUISAS ORIGINAIS

Avaliação da qualidade de vida antes e depois de tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária

Evaluación de la calidad de vida antes y después de tratamiento fisioterapéutico para incontinencia

Mara Regina Knorst; Camila de Souza Royer; Daiane Marcelle da Silva Basso; Juliano dos Santos Russo; Roberta Giacobbo Guedes; Thais de Lima Resende

PUCRS – Porto Alegre (RS), Brasil

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência: Mara Regina Knorst Avenida Ipiranga, 6.681, Prédio 12, sala 803 CEP: 90619-900 – Porto Alegre (RS), Brasil E-mail: mknorst@pucrs.br

RESUMO

Esse estudo quase experimental analisou a influência de tratamento fisioterapêutico na qualidade de vida (QV) de mulheres com incontinência urinária (IU), bem como a sua eficácia na perda urinária. Participaram 55 mulheres (35 a 87 anos) com o diagnóstico médico de IU, as quais, antes da intervenção, se submeteram a uma anamnese e tiveram avaliadas a função da musculatura do assoalho pélvico (FMAP; teste bidigital) e a QV (King's Health Questionnaire — KHQ). Foram realizadas até 15 sessões (uma por semana) com eletroestimulação endovaginal e treino da musculatura do assoalho pélvico. Assim que as participantes relatavam não mais perder urina ou manifestavam o desejo de interromper o tratamento, o mesmo era terminado, independente do número de sessões. Após o tratamento, além de reaplicar o teste bidigital e o KHQ, foi também perguntado às participantes se consideravam-se continentes, satisfeitas com o tratamento ou não perceberam melhora. Predominaram mulheres com idades entre 51 e 60 anos que realizaram parto normal com episiotomia e apresentaram prolapso. A maioria apresentou IU mista, seguida da de esforço. Tossir e espirrar foram as situações em que mais comumente ocorreu perda urinária, a qual se deu mais em jatos. Houve melhora significativa em todos os domínios da QV, exceto na percepção geral da saúde. Após a intervenção, 90,9% delas se declaram continentes ou satisfeitas. O tratamento fisioterapêutico resultou em melhora da QV e foi eficaz para contenção da perda urinária.

Descritores: incontinência urinária; qualidade de vida; saúde da mulher.

RESUMEN

Este estudio casi experimental analizó la influencia de tratamiento fisioterapéutico en la calidad de vida (CV) de mujeres con incontinencia urinaria (IU), así como su eficacia en la pérdida urinaria. Participaron 55 mujeres (35 a 87 años) con diagnóstico médico de IU, las cuales, antes de la intervención, fueron sometidas a una anamnesis y se les evaluó la función de la musculatura del piso pélvico (FMAP; test bidigital) y la CV (King's Health Questionnaire — KHQ). Fueron realizadas hasta 15 sesiones (una por semana) con electroestimulación endovaginal y entrenamiento de la musculatura del piso pélvico. Cuando las participantes relataban que no perdían más perder orina o manifestaban el deseo de interrumpir el tratamiento, el mismo era terminado, independientemente del número de sesiones. Después del tratamiento, además de reaplicar el test bidigital y el KHQ, se les preguntó a las participantes si se consideraban continentes, satisfechas con el tratamiento o no notaron mejoría. Predominaron mujeres con edades entre 51 y 60 años que realizaron parto normal con episiotomía y presentaron prolapso. La mayoría presentó IU mixta, seguida de la de esfuerzo. Toser y estornudar fueron las situaciones en que más comúnmente ocurría pérdida urinaria, la cual sucedió más en chorros. Hubo mejora significativa en todos los dominios de la CV, excepto en la percepción general de la salud. Después de la intervención, 90,9% de ellas se declaran continentes o satisfechas. El tratamiento fisioterapéutico resultó en mejora de la CV y fue eficaz para contención de la pérdida urinaria.

Palabras clave: incontinencia urinaria; calidad de vida; salud de la mujer.

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária (IU) é um problema de saúde que afeta milhões de pessoas em todo o mundo¹ em seus aspectos físicos, psicológicos, sociais, sexuais e ocupacionais². Considerada um problema de saúde pública¹, a sua prevalência média em mulheres é de 27,6 e em homens de 10,5%³, sendo maior no gênero feminino devido às variações anatômicas. Apesar do crescimento de sua prevalência com o aumento da idade, esta condição não deve ser tratada como uma consequência natural ou mesmo exclusiva do envelhecimento⁴.

A IU foi definida como perda involuntária de urina, que é objetivamente demonstrável, sendo um problema social ou higiênico⁵. Entretanto, além de variação individual considerável no que cada pessoa classifica como "problema", existem muitos indivíduos com IU que ficam constrangidos em consultar seus médicos sobre o assunto, ou que consideram a sua condição inevitável⁵. Ela exerce múltiplos efeitos sobre atividades diárias, interações sociais e percepção própria de saúde. Os maiores problemas relacionam-se ao bem-estar social e mental, afetando de modo significativo a qualidade de vida (QV), com consequências psicológicas, físicas, profissionais, sexuais e sociais⁶.

Por sua vez, a QV está ligada à percepção do indivíduo sobre a sua vida familiar, amorosa, social, ambiental e suas condições de saúde^7,8. O grau de impacto da IU na QV varia de acordo com o seu tipo e a sua gravidade ou com a percepção individual do problema⁸. Em relação às mulheres, elas sentem-se desconfortáveis e insatisfeitas com os diferentes impactos causados pela IU, como dificuldade em frequentar lugares públicos, dormir fora de casa e visitar amigos, levando-as a desistir de um convívio social ou até de uma vida sexual estável^4,9.

Dado o impacto da IU na QV, a sua mensuração é um dos parâmetros úteis para avaliar o resultado do tratamento escolhido. As ferramentas para verificar a QV geralmente incluem aspectos gerais sobre a saúde e específicos sobre os efeitos que determinada doença ou disfunção causa sobre o estilo de vida de um indivíduo. Este segundo aspecto seria mais sensível para identificar mudanças após o tratamento, sendo valioso no processo de avaliação, assim como na comparação dos tipos de tratamento¹⁰. Levando em conta a importância da especificidade do instrumento utilizado, a Sociedade Internacional de Continência recomendou a inclusão de um questionário de QV como complemento de medidas clínicas, sendo o King's Health Questionnaire (KHQ) um deles^8,9, já traduzido e validado no Brasil¹⁰.

Há tempos sabe-se que o tratamento fisioterapêutico por meio do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP), eletroestimulação vaginal e reforço com cones vaginais apresenta resultados expressivos na melhora dos sintomas de IU em até 85% dos casos⁵. A necessidade de avaliação mais ampla de como e quanto determinada doença/disfunção ou intervenção afeta a QV é fundamental em serviços de saúde. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi analisar a influência do tratamento fisioterapêutico na QV em mulheres com IU e a sua eficácia para a contenção da perda urinária.

METODOLOGIA

Neste estudo quase experimental foram incluídas 55 mulheres com diagnóstico médico (clínico) de IU. As que se encaixaram nos critérios de seleção foram encaminhadas consecutivamente para atendimento fisioterapêutico por médicos do ambulatório de Uroginecologia do Hospital São Lucas (HSL) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), de setembro de 2006 a maio de 2010.

Os critérios de exclusão foram: participação em tratamento fisioterapêutico adicional ou qualquer tipo de atividade física estruturada e planejada durante o período do estudo, em adição àquelas previstas no protocolo de pesquisa; doenças mais incapacitantes que a IU (pneumopatias e cardiopatias severas, doenças neurológicas e/ou oncológicas) ou cirurgia para correção da IU prévia. Após inclusão no estudo, nenhuma mulher foi excluída.

As avaliações e a intervenção foram realizadas junto ao Serviço de Fisioterapia do HSL. As avaliações foram realizadas pelo mesmo avaliador, em raras ocasiões isso não aconteceu também com as sessões de tratamento. Os dados foram coletados após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da PUCRS (Registro 06/03194) e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

O estudo se deu em três fases: avaliação inicial (anamnese e medições); intervenção; e avaliação final, sendo que na última eram repetidas as medições iniciais (avaliação da função da musculatura do assoalho pélvico – FMAP e aplicação do KHQ) assim que as participantes relatavam estar continentes, satisfeitas com o tratamento e/ou expressavam o desejo de pará-lo, o que, em alguns casos, aconteceu antes do total máximo de 15 sessões previsto no protocolo de pesquisa.

A avaliação da FMAP foi realizada por meio da manobra bidigital com a participante em decúbito dorsal com membros inferiores fletidos. Com luva lubrificada, o examinador introduziu o segundo e terceiro dedos por 3 a 4 cm dentro do canal vaginal e solicitou à paciente que contraísse e mantivesse a contração dos músculos ao redor de seus dedos. A FMAP foi avaliada com base na escala de Ortiz¹¹, que a gradua de 0 (sem função perineal objetiva, nem mesmo à palpação) a 5 (função perineal objetiva e com resistência opositora por mais de cinco segundos à palpação).

A QV foi avaliada pelo KHQ autopreenchido, o qual é composto por 21 questões divididas em 8 domínios: percepção geral de saúde, impacto da IU, limitações de atividades diárias, limitações físicas, limitações sociais, relacionamento pessoal, emoções e sono/disposição. Existem ainda duas outras escalas independentes — neste estudo utilizamos apenas a que avalia a presença e a intensidade dos sintomas urinários. O KHQ é pontuado por cada um de seus domínios, cujos escores variam de 0 a 100, levando em conta que quanto maior a pontuação, pior a QV¹⁰.

A intervenção consistiu de uma única sessão semanal, por um máximo de 15 semanas. Os atendimentos foram divididos em duas partes, eletroestimulação (dez minutos) e TMAP. A eletroestimulação foi realizada com aparelho Dualpex 961 Uro (QUARK, Piracicaba, São Paulo – Brasil) e os parâmetros da corrente variaram de acordo com o tipo de IU apresentado: Heterodinia 2 K/10 Hz para IU de urgência (IUU); Kots 2 K/50 Hz, tempo de sustentação de 6 segundos, tempo de repouso de 12 segundos para IU de esforço (IUE). Para a IU mista (IUM), 10 e 50 Hz foram utilizados intercaladamente, isto é, numa semana era aplicada corrente de 10 Hz (IUU) e na outra de 50 Hz (IUE). A intensidade foi ajustada conforme a tolerância das pacientes, até o máximo de 60 mA.

O TMAP se deu por meio de exercícios de abdução (faixa elástica) e adução (bola) na posição sentada e em decúbito dorsal, com contração da musculatura do assoalho pélvico (MAP). Em seguida, era feito o exercício de ponte, com ativação da MAP. Todos os exercícios envolveram contrações isotônicas e isométricas (mantidas por seis segundos), com uma série de dez repetições para cada tipo de exercício.

O número total de sessões e o protocolo de atendimento foram baseados na casuística do Serviço de Fisioterapia do HSL, onde o estudo foi desenvolvido, corroborados pelos achados de Lorenzo Gómez et al.¹², os quais relataram melhora de 80% de suas pacientes após 12 semanas de tratamento.

Tamanho amostral e análise estatística

O cálculo do tamanho amostral (45 mulheres) foi realizado por meio do Programas para Epidemiologistas (PEPI) com base na resposta observada em estudo prévio¹³, com significância de 95% e erro máximo de 20%.

Os dados foram analisados com o uso do software SPSS 17.0 e o nível de significância adotado (a) foi de 5%. A simetria dos dados foi investigada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e as proporções de uma mesma variável comparadas pelo teste do χ². Além disso, antes e após a intervenção, as variáveis contínuas foram comparadas pelo teste de Wilcoxom.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 55 mulheres com média de idade de 53,9±11,5 anos, predominando a faixa etária entre 51 e 60 anos. A maioria tinha baixa escolaridade, era casada e residia fora de Porto Alegre (Tabela 1).

A maior parte delas realizou exclusivamente partos normais (63,5%), foi submetida à episiotomia (65,9%) e apresentou prolapso (70,9%). Em média, elas fizeram 2,6±1,6 partos, sendo que 11 mulheres registraram os dois tipos, vaginal e cesárea. Do total de 122 partos, 101 foram vaginais e 21 cesáreas.

Apresentaram prolapso 39 mulheres: 30 de grau 1; sete de grau 2; e dois de grau 3. Do total, apenas duas não relataram melhora com o tratamento.

Em relação às demais características clínicas (Tabela 2), 36,4% das mulheres apresentaram IUE, 12,7% IUU e 50,9% IUM, sendo essa última significativamente maior (p<0,001).

As mulheres sofreram de IU durante 7 anos (mediana), antes de buscar tratamento, sendo que 75% delas apresentaram IU entre 4 e 10 anos. A maioria perdia urina por meio de jatos e gotas, principalmente devido a tosse ou espirro (Tabela 2).

Foram necessárias, em média, 13 sessões de tratamento para que 91% das mulheres se declarassem continentes ou satisfeitas com o tratamento (Tabela 2). Dez delas realizaram entre 5 e 10 sessões e todas relataram estar continentes após o tratamento. Outras 10 pacientes fizeram entre 11 e 13 sessões; 11 fizeram 14; e as 24 restantes completaram as 15 sessões previstas no protocolo de pesquisa.

Após a intervenção, foi detectada melhora significativa (p<0,001) da FMAP (Tabela 2).

Apenas 3 mulheres não relataram melhora da perda urinária após a intervenção. Casadas, de baixa escolaridade, residiam fora de Porto Alegre (140 km) e fizeram apenas parto normal. Duas tinham prolapso (Grau 1 e 2). Uma delas fez 13 sessões de tratamento (IU por 21 anos; 68 anos), outra fez 14 (IU por 18 anos; 51 anos) e a outra 15 (IU por 5 anos; 42 anos). Para a mais jovem, o impacto da IU permaneceu o mesmo, enquanto as outras duas relataram diminuição maior que 50%. A mais velha apresentou melhora na percepção geral da saúde, enquanto as outras duas não notaram diferença. Ela e a segunda mais velha relataram diminuição da gravidade da perda urinária e apresentaram aumento da FMAP. Para a mais jovem aumentaram a gravidade da perda urinária, suas limitações físicas e o impacto negativo da IU em suas relações pessoais e sociais, enquanto a FMAP não se alterou.

Em quase todos os domínios do KHQ (Tabela 3) foi detectada melhora significativa: impacto da incontinência, limitações das atividades diárias, limitações físicas, limitações sociais, relações pessoais, emoções, sono e disposição e medidas de gravidade. Somente a percepção geral da saúde não apresentou diferença estatística significativa.

DISCUSSÃO

Após a intervenção, com exceção da percepção de saúde, houve melhora significativa em todos os domínios da QV, inclusive no impacto da IU nas limitações das atividades diárias e nas físicas das participantes, achados corroborados por outros estudos^10,14. Eles provavelmente refletem o fato de que, assim que passam a ter melhor controle urinário, as mulheres se sentem menos preocupadas com eventuais episódios de incontinência e menos restritas na realização das atividades cotidianas, ocupacionais e físicas, especialmente aquelas com estilo de vida mais ativo^10,14.

Todavia, não foi observada melhora estatística significativa na percepção geral da saúde, confirmando achados de Capelini et al.¹⁵ e sugerindo que, provavelmente, essas mulheres não consideram a IU uma doença³, haja visto a demora em buscar tratamento.

Predominaram mulheres entre 51 e 60 anos, fase da vida na qual a sintomatologia se exacerba⁴, o que provavelmente fez com que elas buscassem tratamento após anos de IU, corroborando o tempo de acometimento de 7 anos.

Neste estudo foram adotados métodos conservadores de avaliação e tratamento, de baixo custo, sem os efeitos colaterais das medicações e sem as intercorrências decorrentes das cirurgias⁹, em que a maioria relatou melhora e/ou cessação da perda urinária, confirmando o sucesso da intervenção e corroborando achados de outros estudos^7,16. Estas informações são particularmente relevantes quando se considera que na rede pública de saúde é incomum o acesso ao tratamento fisioterapêutico para a IU. Se em uma capital esse acesso é restrito, ele é muito mais nas cidades do interior, como pôde ser visto nesta amostra, na qual quase 62% das participantes viajavam para fazer um atendimento curto (25 minutos), que poderia ser facilmente oferecido na rede pública onde residiam caso fossem contratados fisioterapeutas.

Outro fator relevante no planejamento de ações em saúde que visem mulheres com IU é a baixa escolaridade das que dependem da saúde pública, conforme verificado neste e em outro estudo com usuárias da rede pública¹⁷. Deve-se ter em mente que há possíveis dificuldades de entendimento entre usuárias com menor escolaridade.

A presença de prolapso não poderia ter impedido a melhora das 3 mulheres que não evoluíram com o tratamento, visto que 1 não apresentava prolapso e, dentre aquelas com prolapso (39/55), 2 não relataram melhora. Estes achados corroboram outros que afirmam que o prolapso ser de diferentes graus não afeta a eficácia do tratamento fisioterapêutico da IU^18,19. É possível que para essas mulheres fosse necessário um tratamento mais intenso e/ou prolongado, impossível em uma pesquisa. Não se pode descartar, contudo, a possibilidade de influência nos resultados por outras características além das investigadas.

A despeito dos achados relevantes e em consonância com a literatura^{1,2,7,12,13,15,16}, o presente estudo apresenta limitações: ausência de grupo controle e amostragem sequencial não homogênea de mulheres com três tipos de IU e de diferentes faixas etárias. Porém, teríamos dificuldade em completar um estudo controlado, pois tanto a casuística do departamento no qual foi desenvolvido, quanto o estudo piloto realizado nos alertaram para possível dificuldade em recrutar o tamanho amostral necessário (45 mulheres/grupo; total de 90). Esta foi uma decisão acertada, posto que, em quase 4 anos de coleta, apenas 55 mulheres se encaixaram nos critérios de seleção.

Não obstante, atingimos o nosso objetivo utilizando métodos de mensuração e de tratamento simples, práticos e de baixo custo, o que significa que o protocolo proposto aqui pode ser facilmente implementado na rede pública de saúde.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo permitem concluir que o tratamento fisioterapêutico é eficaz não só para a melhora ou cessação da perda urinária, como também para a melhora da QV.

Apresentação: jul. 2012

Aceito para publicação: jul. 2013

Fonte de financiamento: nenhuma

Conflito de interesses: nada a declarar

Parecer de aprovação no Comitê de Ética nº 06/03194.

Estudo desenvolvido na Faculdade de Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) – Porto Alegre (RS), Brasil.

Datas de Publicação

Histórico