Resumos

ARTIGO DE REVISÃO

Hemangioma rubi no couro cabeludo^* * Trabalho realizado na clinica privada do autor.

José Marcos Pereira

Ex-professor instrutor de dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

^{Endereço para correspondência} Endereço para correspondência José Marcos Pereira Rua Sílvio Rodini, 611 apto 101 São Paulo SP 02241-000 Tel.: (11) 6452-8727 E-mail: jmp@terra.com.br

RESUMO

O hemangioma rubi (HR) é dermatose de origem vascular extremamente freqüente, acometendo mais de 75% da população acima de 70 anos de idade. Em geral compõe-se de lesões múltiplas,localizadas predominantemente no alto do tronco e braços. Clinicamente é caracterizado por lesões que variam desde máculas puntiformes até lesões papulosas com cinco milímetros de diâmetro. As mais novas são vermelhas, em tons vivos, e as mais antigas podem ser azuladas. O HR é de etiologia desconhecida. Histologicamente chama atenção uma neoformação de vasos capilares, que se tornam dilatados e com fenestrações em suas paredes. A membrana basal está muito espessada e existe abundante estroma de colágeno entre os vasos. O presente trabalho demonstra a alta incidência do HR no couro cabeludo Em amostra de 171 pacientes, sendo 85 homens e 86 mulheres, o autor observou que 123 deles (72%) tinham HR no couro cabeludo, localização em que o HR nunca foi descrito na literatura.

Palavras-chave: couro cabeludo; hemangioma.

INTRODUÇÃO

O hemangioma rubi (HR) também é conhecido na língua portuguesa como hemangioma senil, angioma senil, angioma rubi, mancha de Morgan ou Mancha de Campbell de Morgan. Na língua inglesa, como cherry angioma, senile hemangiomas, cherry ou ruby spots, Campbell de Morgan's spots, Morgan's spots, senile angioma, petechial angiomata1 ou capillary angiomas.

A doença foi descrita pela primeira vez em 1872 por Campbell de Morgan, cirurgião do Middlesex Hospital (1842 a 1875), na Inglaterra, em cujo livro On the origin of Cancer, ele associava o HR à presença de neoplasias, em particular câncer de estômago.²

Dermatose de origem vascular extremamente comum, são raras as pessoas que não têm pelo menos um HR. A lesão pode ser única ou múltipla, às vezes chegando a centenas espalhadas pelo corpo, principalmente no alto do tronco e nos braços.³

Clinicamente a lesão inicial pode lembrar uma petéquia, sendo apenas uma lesão maculosa, plana, vermelha e puntiforme. Com a evolução tornam-se pápulas vermelho-brilhantes de um a cinco milímetros (Figura 1). As mais antigas podem assumir coloração azul-escura. São lesões assintomáticas, benignas⁴ e não compressíveis à vitropressão.⁵ Sangram quando traumatizadas, podendo formar sobre a superfície um coágulo negro, o que pode simular um melanoma maligno. Não involuem e crescem lentamente.

A real incidência dos HRs é desconhecida, pois poucos trabalhos abordam o assunto. Keller⁶ em uma série de 696 voluntários e 583 pacientes de uma clínica na Alemanha encontrou HR em 34,5% das pessoas com 30 anos de idade e em 40,15% daquelas com 31 anos; Murison e colaboradores² observaram 1300 pacientes de um hospital em Glasgow e constataram que 5% dos adolescentes e 75% dos pacientes acima de 70 anos tinham HR. Não havia diferença de manifestação nos dois sexos, e o HR aumentava em número e tamanho com a idade, porém seu índice de crescimento diminuía com o tempo. Curiosamente, numa população de soldados da força aérea havia muito menos HR do que nos pacientes de hospitais. Os autores também observaram que o HR parece ser mais freqüente em pacientes com neoplasias do que naqueles sem neoplasia.

Embora não exista qualquer trabalho que explique a etiopatogenia do HR, vários fatores foram relacionados a seu aparecimento, os quais serão descritos a seguir.

Em diabéticos as lesões são mais numerosas e mais volumosas;⁷ e, segundo Jaimovich,⁸ elas aumentam sob temperaturas altas.

Têm sido descritos surtos epidêmicos de HR. Trata-se de pacientes que no prazo de poucos dias referem o aparecimento de várias lesões. Seville e colaboradores⁹ em 1968 observaram que na Inglaterra, no Lancaster Moor Hospital, foram atendidos cerca de 1000 pacientes com aparecimento de várias lesões de HR em poucos dias. Eram pacientes com clínica e histopatologia de HR e não com qualquer alteração ou sintoma sistêmico. Alguns pacientes referiam o aparecimento das lesões após tomada de sol. Um paciente observado por dois meses mostrou que as lesões apareciam nos dias de maior calor. Honish e colaboradores¹⁰ relataram um surto de HR entre pacientes e dirigentes de uma clínica de repouso, em 1988 em Edmonton. Foram observados 147 casos entre 302 pessoas no intervalo de 10 dias. A idade dos pacientes variava de 33 a 100 anos, e o número de lesões por paciente, de duas a 78, com a média de 30. O exame anatomopatológico foi compatível com HR. Os mesmos autores descrevem que, em 1985, em Edmonton, em três clínicas de repouso e um hospital houve um surto de HR, e que, em 1987, surto igual ocorreu em outra clínica de repouso. Embora isso possa sugerir um agente infectocontagioso, exaustivos estudos foram infrutíferos para comprová-lo.

O HR também foi associado à exposição de produtos químicos. Cohen e colaboradores¹¹ descreveram dois casos de HR após exposição a derivados do bromo. Raymond e colaboradores¹² relatam que, quatro meses depois de sete pessoas terem sido expostas ao vapor de 2-butoxietanol, que é um solvente, seis desenvolveram nos braços, tronco e coxas lesões típicas de HR. Firooz e colaboradores¹³ observaram 250 pessoas que entraram em contato com gás mostarda, das quais, após 18 meses, cerca de 10% tiveram aparecimento de HR.

Maior freqüência do HR também foi observada após transplante de fígado;¹⁴ na doença enxerto-versus-hospedeiro;¹⁵ na terapia com ciclosporina;¹⁶ e após terapia de dermatose com laser de argônio.¹⁷

A etiopatogenia do HR é desconhecida. Segundo Jaimovich,⁸ trata-se de hiperplasia não tumoral autolimitante que não se associa a alguma neoangiogênese com proliferação endotelial anormalmente aumentada, e cujos fatores de crescimento angiogênicos, como alfa-TNF, beta-FGF e VEGF, não parecem estar relacionados a seu aparecimento. Hagiwara e colaboradores,¹⁸ partindo do princípio de que mastócitos estão relacionados à angiogênese, contaram seu número no HR. Em tecidos normais o número médio de mastócitos era 6,85±4,9/mm²; na presença de HR, 85,3±45,6/mm². Tamm e colaboradores¹⁹ mediante estudos imuno-histoquímicos mostraram que o tecido hialinizado perivascular observado no HR é composto de colágeno IV e VI. Os autores estabeleceram a hipótese de que o colágeno tipo VI serve como uma plataforma nos tecidos com alta concentração de enzimas colagenolíticas e que o aumento no tipo VI de colágeno no HR está relacionado a sua formação. Eichhorn e colaboradores²⁰ observaram que a maioria dos vasos sangüíneos nos HR é fenestrada e com reação positiva à anidrase carbônica, que é uma enzima. Os autores cogitam a possibilidade de que essa enzima esteja relacionada à manutenção das fenestrações. Tuder e colaboradores,²¹ por estudos imuno-histoquímicos com marcadores Ki67 específicos para células G2 e fase S das mitoses, concluíram que o HR não é uma verdadeira neoplasia, mas um composto de vasos maturos relembrando vênulas dérmicas.

A histopatologia é bastante característica. Na fase inicial os HR têm a aparência de hemangioma capilar²² ou angioblastoma⁶ - formados por numerosos capilares neoformados com luzes estreitas e proeminentes células endoteliais arranjadas em um modo lobular, localizados exatamente entre a derme e a epiderme. Com o tempo os capilares ficam volumosos, e são características as dilatações tubulares ou esféricas das alças capilares da papila dérmica.^23,24,25 Cada vaso dilatado é conectado com a ou as alças vizinhas por canais vasculares tortuosos. Os vasos no plexo horizontal não são afetados.^23,24,25 Há poucos espaços vasculares, e o estroma intercapilar mostra edema e homogeneização do colágeno. As paredes dos capilares são às vezes hialinizadas. Espaços cavernosos também podem ser observados. Achados importantes são o endotélio fenestrado dos capilares e a membrana basal bastante espessada.²⁶

A microscopia eletrônica mostra que os HR estão localizados imediatamente sob a epiderme e são muito diferentes dos tecidos adjacentes. As paredes de todos os vasos são formadas por apenas uma camada de células endoteliais, que com freqüência apresentam no citoplasma os chamados corpos microtubulares.²⁷ No interior dos vasos encontram-se sangue e fibrina, circundados por aglomerados de fibras colágenas finas. As imagens mais características do HR à microscopia eletrônica são fenestrações no endotélio, que podem ser intercelulares ou transcelulares,²⁷ bem como a da membrana basal muito espessada e multilaminada.^19,21,27 Além disso é possível observar projeções vilosas para dentro da luz dos vasos.²⁸

Quanto ao diagnóstico diferencial são desejáveis algumas observações. Quando o HR é circundado por halo purpúrico, deve-se pensar em amiloidose.²⁹ Na síndrome de Poems (polineuropatia, organomegalia, M-proteínas e alterações cutâneas skin), os hemangiomas lembram muito o HR30. Diagnóstico diferencial importante é com a histiocitose X, cujas lesões iniciais são idênticas às do HR31. Como já referido, o HR sangra quando traumatizado, e a formação de um coágulo negro pode simular melanoma maligno.

A maioria dos pacientes não se incomoda com o HR, porém alguns desejam removê-lo por questão de estética ou mesmo por causa de pequenos sangramentos. Várias técnicas podem ser usadas, entre elas: curetagem,³² laser^33,34 e eletrocirurgia.³⁵

Embora o HR tenha sido muito bem caracterizado clínica e histopatologicamente desde sua primeira aparição em publicação, sua presença no couro cabeludo nunca foi descrita na literatura médica. O presente trabalho tem o objetivo de mostrar a freqüência do HR no couro cabeludo.

CASUÍSTICA

No período de setembro a dezembro de 2000, foram observados no Centro Dermatológico de Guarulhos, no Estado de São Paulo, 171 pacientes. Foram selecionados os primeiros 85 homens e as primeiras 86 mulheres, para que houvesse uniformidade quanto à variável sexo. Cada paciente foi examinado sentado em uma cadeira, em ambiente iluminado por seis lâmpadas dicróicas, de modo que o examinador tivesse fácil acesso a todas as regiões do couro cabeludo. O exame clínico foi feito a olho nu e com uso de lupa biocular da Nikon, denominada Naturescope, cujo potencial de aumento é de 20 vezes.

A idade dos pacientes variou de 18 a 75 anos, tendo como média 40 anos. Todos eram brancos, uma vez que o HR é de difícil caracterização na pele negra. Nenhum dos pacientes examinados veio à consulta em função do HR.

RESULTADOS

Foi constatado que 123(72%) dos 171 pacientes tinham HR no couro cabeludo, sendo 62 homens e 61 mulheres. Não apresentavam o HR 48 pacientes(28%), 23 homens e 25 mulheres. O tamanho das lesões variava de puntiforme até cinco milímetros, e seu número por paciente, de uma a 10, com a média de cinco (Figuras 2 e 3). Havia maior quantidade de HR, em geral acima de cinco lesões por paciente, na faixa etária entre 30 e 40 anos e naqueles com alopecia androgenética acima do grau V, segundo classificação de Hamilton/Norwood. Todos os pacientes com HR no couro cabeludo o apresentavam também no tronco, e 23 (19%) tinham a face acometida.

As lesões de HR não apresentavam relação qualquer com doenças próprias do couro cabeludo, tais como dermatite seborréica, psoríase e pseudopelada.

DISCUSSÃO

Embora seja dermatose extremamente freqüente, o HR é pouco referido em livros clássicos de dermatologia, e, em. livros específicos de tricologia, a doença não é citada. Apesar de amplamente usada, a expressão hemangioma ou angioma senil não é adequada para essa dermatose, uma vez que ela é encontrada em 5% dos adolescentes² e em 40,15% das pessoas examinadas com 31 anos de idade,6 ou seja, uma população bastante jovem. Tem sido descrita em incidência de até 75% em pessoas acima de 70 anos de idade.² Esses valores, contudo, podem ser muitos maiores, principalmente no tronco e braços de indivíduos de pele clara e idade em torno dos 30 anos, independente do sexo. O exame atento, em ambiente bem iluminado e com o uso de um dermatoscópio, pode identificar minúsculas lesões puntiformes de HR. As lesões maiores, já bem mais formadas e características, são encontradas em idades um pouco mais avançadas.

O HR é de etiologia desconhecida, porém chamam atenção surtos epidêmicos^9,10 e seu desencadeamento após exposição a produtos químicos.^11,12,13 Não existe justificativa plausível para sua grande incidência no alto do tronco e nos braços. Em suas observações o autor tem notado grande incidência de HR no couro cabeludo, onde nenhum trabalho ou livro de toda a literatura pesquisada cita sua presença. Keller⁶ em série de 1279 pessoas, encontrou alta ocorrência de HR em indivíduos com mais de 30 anos de idade. Desenhou então um boneco e assinalou a localização de todos os HRs encontrados - das centenas de pontos assinalados, apenas dois foram colocados no couro cabeludo, embora textualmente não tenha havido qualquer referência ao fato. O presente trabalho tem a finalidade de mostrar que o HR é muito freqüente no couro cabeludo. De 171 pacientes examinados, 123, ou seja, 72%, o apresentavam nessa localização, incidência alta o bastante para justificar esta publicação. As lesões observadas eram assintomáticas, acometiam igualmente ambos os sexos, mais freqüentes e maiores em pacientes acima da terceira década de vida e naqueles com alopecia androgenética avançada, ou seja, além do grau V de Hamilton/Norwood (Figura 4). Esse fato talvez seja explicado pela ação solar sobre o couro cabeludo, conforme descrito, quando do relato de aumento da incidência de HR após exposição solar.⁹ Nenhum paciente veio à consulta em função do HR no couro cabeludo; porém, quando foram informados sobre sua presença muitos quiseram tirá-lo por questão de estética ou porque as lesões sangram com facilidade.

CONCLUSÃO

O HR é a dermatose de origem vascular mais freqüente no ser humano. Sua incidência no couro cabeludo é bastante alta, acometendo igualmente homens e mulheres, mais freqüente no adulto de 30 a 40 anos de idade. A alopecia androgenética avançada parece estar relacionada a maior incidência do HR. Embora a maioria das pessoas não tome conhecimento de sua presença no couro cabeludo, muitos pacientes, ao serem notificados, manifestam interesse em tirá-lo, ou pelo aspecto estético, ou porque sangram com facilidade aos mínimos traumatismos.

Recebido em 17.08.2001

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 10.06.2002

Datas de Publicação

Histórico