Некомпактная кардиомиопатия (НКМП) — генетически гетерогенная первичная кардиомиопатия, которая характеризуется интенсивно развитыми желудочковыми трабекулами в сочетании с глубокими, выстланными эндокардом межтрабекулярными лакунами, не связанными с коронарным кровотоком и предрасполагающими к образованию тромбов [1]. НКМП была классифицирована как отдельная форма кардиомиопатии Американской кардиологической ассоциацией (AHA) в 2006 г. и отнесена к первичным генетическим кардиомиопатиям [2], Европейское общество кардиологов по-прежнему считает ее неклассифицированной кардиомиопатией [3].

НКМП является клинически гетерогенной кардиомиопатией с множеством сопутствующих фенотипов. В 2015 г. экспертами AHA выделены 9 различных фенотипов НКМП (изолированный, изолированный с аритмиями, дилатационный, гипертрофический, смешанный, рестриктивный, НКМП в сочетании с врожденными пороками сердца, правожелудочковая и бивентрикулярная НКМП) [4], тогда как в 2016 г. экспертами European Society of Cardiology (ESC) была предложена другая классификация (изолированная с нормальной функцией левого желудочка (ЛЖ), НКМП с дилатацией и дисфункцией ЛЖ, например, синдром Барта; НКМП в сочетании с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), рестриктивной кардиомиопатией (РКМП) и аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией (АКПЖ); НКМП в сочетании с врожденными пороками сердца; сложные синдромы с несколькими полиорганными дефектами; приобретенные и потенциально обратимые НКМП; НКМП правого желудочка или бивентрикулярная) [5]. В литературе большинство когорт с НКМП анализировалось как единое целое, лишь некоторые из них были разделены на подгруппы. Например, изолированная форма НКМП соответствует эхокардиографическим (ЭхоКГ) критериям НКМП, но не имеет дилатации или гипертрофии ЛЖ, или подтипы с сопутствующей дилатацией или гипертрофией ЛЖ.

Первоначально термин «изолированная НКМП» использовался для случаев НКМП без врожденных пороков сердца и других структурных нарушений [6]. В настоящее время некоторые исследователи применяют этот термин для обозначения случаев НКМП с нормальной функцией сердца [7]. Изолированная НКМП характеризуется широким спектром клинических проявлений и вариабельностью развития сердечно-сосудистых событий и исходов [8]. Клиническая картина может варьировать от бессимптомного течения до развития симптомов прогрессирующей сердечной недостаточности (СН), желудочковых тахиаритмий и тромбоэмболических событий, при этом наиболее часто такие проявления заболевания встречаются у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ [9]. Предыдущие исследования показали, что степень гипертрабекулярности миокарда и его распространенность не были связаны с ремоделированием ЛЖ, а также с развитием неблагоприятных событий и исходов заболевания [10], тогда как фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) и отсроченное накопление гадолиния (LGE) являются основными прогностическими факторами, описанными до сих пор [11].

Варианты течения изолированной НКМП остаются не полностью охарактеризованными. Ранее в литературе изолированная НКМП описывалась как благоприятный вариант течения заболевания без серьезных сердечно-сосудистых осложнений [12]. Однако в последнее время отмечают вариабельность развития сердечно-сосудистых событий и исходов у данной категории пациентов [13]. Существует необходимость улучшения стратификации риска пациентов с НКМП, идентификации пациентов высокого риска для ранней профилактики развития неблагоприятных событий. В этом исследовании мы анализируем когорту пациентов с изолированной НКМП с целью описания особенностей вариантов течения заболевания, частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и определения предикторов прогноза для улучшения прогностической стратификации.

Цель исследования — выявить факторы, ассоциированные с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями у больных с изолированной НКМП для идентификации пациентов высокого риска и оптимизации их ведения.

Материал и методы

В РНПЦ «Кардиология» с 2012 по 2021 г. проспективно наблюдаются 197 пациентов с НКМП, из них у 90 (45,7%) — изолированный фенотип и у 107 (54,3%) — сочетание с другими кардиомиопатиями, в том числе у 93 (47,2%) пациентов диагностировано сочетание с ДКМП; у 14 (7,1%) — с ГКМП.

В данное исследование были включены только пациенты с изолированной формой НКМП (90 (45,7%) из 197 пациентов) в возрасте от 25 до 47 лет (медиана возраста 34 года; мужчин — 47, женщин — 43).

Критериями включения в исследование были наличие клинических проявлений НКМП, таких как симптомы ХСН I—II функционального класса (ФК) NYHA и визуальные критерии НКМП по результатам двух методов исследования (ЭхоКГ и МРТ сердца). По данным ЭхоКГ учитывались критерии R. Jenni и соавт. [14], включающие соотношение некомпактного (NC) и компактного (C) слоев NC/C >2,0 в конце систолы; многочисленные чрезмерно выдающие трабекулы и глубокие межтрабекулярные углубления; наличия >2 трабекулярных углублений, снабжаемых внутрижелудочковой кровью по данным цветного допплеровского анализа; по данным МРТ сердца критерии (S. Petersen) при конечно-диастолическом соотношении NC/C ≥2,3 в одном из сегментов ЛЖ по длинным осям МРТ-изображения [15] и доли некомпактного миокарда >20% согласно критериям A. Jaquier [16]. Пациентов не включали в исследование, если они: были в возрасте младше 18 лет на момент включения в исследование; прошло менее 6 мес от включения в исследование; имелись симптомы СН III—IV ФК NYHA. Все участники дали добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Клинико-инструментальное обследование помимо стандартных методов обследования (осмотр, сбор индивидуального и семейного анамнеза, электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру) включало выполнение трансторокальной эхокардиографии (ТТЭ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с отсроченным контрастированием. ЭхоКГ-исследование проводилось на сканере экспертного класса IE-33 фирмы PHILIPS и Vivid 7 фирмы General Electric в соответствии с объединенными рекомендациями Американского эхокардиографического общества и Европейской ассоциации эхокардиографии, по количественной оценке, структуры и функции камер сердца [17]. Измерение продольной деформации миокарда недопплеровским методом (2D Strain) осуществлялось в трех апикальных позициях (апикальной четырехкамерной, апикальной двухкамерной позициях и позиции длинной оси ЛЖ) на ультразвуковой системе экспертного класса Vivid 7 Dimension (General Electric, США) согласно рекомендациям ASE [18]. Показатели глобального продольного 2D Strain были проанализированы по 17-сегментной модели (6 базальных, 6 средних и 5 апикальных сегментов). Область интереса определяли в конце диастолы (пик комплекса QRS) по эндокардиальной и эпикардиальной границам для получения усредненных результатов по всей толще миокарда. Временные интервалы определялись автоматически от зубца R на электрокардиограмме. Конечно-систолическую продольную деформацию измеряли в момент закрытия аортального клапана. По каждому из сегментов автоматически в соответствующем цвете получали значения деформации. Для получения глобальной деформации вычисляли средние значения перечисленных параметров по трем апикальным позициям (по 17 сегментам ЛЖ). Продольная деформация имеет отрицательное значение, выражается в процентах от исходной длины волокна.

МРТ проводили на магнитно-резонансном томографе Magnetom Aera 1,5 Т (Siemens, Германия) с использованием катушек Body 18 и электрокардиографической синхронизацией. Протокол МР-сканирования включал градиент-эхо последовательности с яркой кровью в кино-режиме (True Fast Imaging with Steady-state Precession) для морфологической и функциональной оценки, градиент-эхо последовательности инверсия-восстановление (Phase-Sensitive Inversion Recovery) с отсроченным контрастированием через 10 мин. При контрастировании внутривенно вводили парамагнитное контрастное средство на основе гадолиния Gd DTPA-BMA (омнискан, GE Healthcare Nycomed) в расчете 0,1 ммоль/кг. Изображения анализировали на удаленной рабочей станции с использованием оригинального программного обеспечения для МРТ-исследования сердца (Syngo.via — Siemens, Германия).

Пациенты получали следующее медикаментозное лечение: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (23,3%), бета-адреноблокаторы (42,2%), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (2,2%), непрямые антикоагулянты (11,1%), амиодарон (5,6%), соталол (5,6%).

Конечные точки исследования включали:

— прогрессирование ХСН от ФК I—II до III NYHA, требующее госпитализации;

— устойчивые желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков (ЖТ/ФЖ), требующие имплантации устройств (ИКД/CRT-D), внезапная сердечная смерть (ВСС) с успешной реанимацией;

— эмболические события (эмболический инсульт или транзиторная ишемическая атака, эмболический инфаркт миокарда, эмболия периферических артерий).

Степень выраженности ХСН была диагностирована на основании клинических данных, а также лабораторным маркером ХСН — уровнем Nt-proBNP.

Статистический анализ

На первоначальном этапе проводился анализ соответствия вида распределения количественных показателей закону нормального распределения, который выполнялся с использованием критерия Шапиро—Уилка. В зависимости от соответствия/несоответствия вида распределения анализируемых признаков закону нормального распределения в расчетах использованы параметрические и непараметрические методы описательной статистики.

Количественные показатели исследования представлены медианой и квартилями в виде Me [Q25; Q75], в случае нормального распределения — средним и стандартным отклонением в виде m±SD. Сравнение количественных показателей проводилось с помощью критерия Манна—Уитни для показателей, которые не подчинялись закону нормального распределения. Для нормально распределенных величин использовался критерий Стьюдента или Уэлча (для неравных дисперсий).

Качественные показатели представлены частотами и процентами в группе. При исследовании таблиц сопряженности применялся критерий хи-квадрат, в случае нарушения предположений, лежащих в основе критерия хи-квадрат, использовался точный критерий Фишера.

Для оценки влияния показателей, связанных с различными исходами, задействовали подход на базе конкурирующих рисков с использованием критерия Грея.

Для установления уровней показателей, связанных с неблагоприятными исходами, применялся алгоритм максимального ранга [19]. Оценка кумулятивной инцидентности осуществлялась по J. Kalbfleisch и соавт. [20].

Все расчеты проводились в статистическом пакете R, версия 4.1 с помощью пакетов survival, cmprsk и maxstat.

Результаты анализа считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Исходные клинико-инструментальные характеристики пациентов с изолированной формой НКМП представлены в табл. 1. Медиана возраста установления диагноза составила 34 (25; 47) года, 47 (52,2%) были мужчины, средняя ФВ ЛЖ по данным ТТЭ составляла 55,9±9,0%, у 27 (30,7%) она была ≤50%; по данным МРТ с отсроченным контрастированием средняя ФВ ЛЖ была 53,0±10,0, у 33 (36,7%) она была ≤50%; у 27 (30%) пациентов обнаружен фиброз миокарда.

Таблица 1. Исходные клинико-инструментальные показатели в зависимости от наличия/отсутствия неблагоприятных событий у пациентов с изолированным НКМП

Исходный параметр	Все пациенты с изолированной НКМП, n=90	Группа без неблагоприятных событий, n=47	Группа с событиями, n=43	Значение p
Клинические характеристики:
Возраст установки диагноза, лет, Me (Q25; Q75)	34 (25; 47)	33 (22; 46)	35 (31; 48)	0,246
Пол, n (%):				0,686
ж	43 (47,8)	21 (44,7)	22 (51,2)	—
м	47 (52,2)	26 (55,3)	21 (48,8)	—
ФК СН NYHA, n (%):				<0,001
I	61 (67,8)	40 (85,1)	21 (48,8)	—
II	29 (32,2)	7 (14,9)	22 (51,2)	—
Наличие ПБЛНПГ, n (%)	8 (8,9)	0	8 (18,6)	0,006
ЖЭС >500/ сутки, n (%)	26 (28,9)	8 (17)	18 (41,9)	0,018
Nt-proBNP, pg/ml, Me (Q25; Q75)	885 (672,5; 1277,5)	737 (578,3; 882,5)	987 (680; 1100,0)	0,056
Показатели ЭхоКГ:
иОЛП, мл/м2, Me (Q25; Q75)	30,5 (26,3; 39,1)	29,6 (26,2; 36,6)	31,9 (26,4; 39,9)	0,573
ФВ ЛЖ, %, m±SD	55±9	59±7	50±9	<0,001
Число пациентов с ФВ ЛЖ ≤50%, n (%)	27 (30,7)	5 (10,9)	22 (52,4)	<0,001
КДР, мм, m±SD	55±6	53±5	56±6	0,029
КСР, мм, m±SD	38±7	36±5	39±7	0,025
GLS, %, m±SD	13,2±4,9	10,9±4,4	15,3±4,4	<0,001
Показатели МРТ сердца:
ФВ ЛЖ, %, m±SD	53±10	57±7	48±10	<0,001
ФВ ЛЖ ≤50%, n (%)	33 (36,7)	9 (19,1)	24 (55,8)	<0,001
Наличие фиброза, n (%)	27 (30)	7 (14,9)	20 (46,5)	0,002
% массы фиброза у пациентов с наличием фиброза, Me (Q25; Q75)	7,9 (0,6; 50)	5 (4,5; 5,4)	10,4 (6,0; 25)	0,011
Число сегментов с NC, Me (Q25; Q75)	4 (3; 6)	4 (2; 5)	4 (3; 6)	0,429
NC/C, Me (Q25; Q75)	2,3 (2.3; 4.7)	2,3 (2; 4)	2,3 (2; 4,3)	0,439
% массы NC, Me (Q25; Q75)	24,9 (21; 30,2)	23,9 (20; 29,5)	25,4 (21,7; 30,8)	0,550

Примечание. НКМП — некомпактная кардиомиопатия; n — количество пациентов; Me — медиана, межквартильный диапазон; ФК СН — функциональный класс сердечной недостаточности; ПБЛНПГ — полная блокада левой ножки пучка Гиса; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия; иОЛП — индекс объема левого предсердия; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ — конечно-систолический размер левого желудочка; СДЛА — систолическое давление легочной артерии; GLS — глобальная продольная деформация ЛЖ; NC — некомпактный слой миокарда; NC/C — соотношение некомпактного миокарда к компактному.

За период наблюдения от 6 до 92 мес (медиана 25 мес) зарегистрированы неблагоприятные сердечно-сосудистые события у 47 (52,2%), из них прогрессирование ХСН до ФК III NYHA — у 22 (27,8%), желудочковые тахиаритмии — у 14 (22,2%), эмболические события — у 7 (8,9%) пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Частота клинических конечных точек у пациентов с иНКМП

Клинические конечные точки	Число пациентов
I Прогрессирование СН до ФК III	22
II Желудочковые аритмии	14
Устойчивая ЖТ	2
Неустойчивая ЖТ	11
Имплантация ИКД	1
III Эмболические события	7
Эмболический инсульт	1
Эмболический инфаркт миокарда	4
Периферические артериальные эмболии	2
Все события	43

Примечание. СН — сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; ЖТ — желудочковая тахикардия; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

В группе пациентов с неблагоприятными событиями (n=43) по сравнению с пациентами с их отсутствием (n=47) значимо чаще наблюдались симптомы ХСН II ФК при исходном обследовании (p<0,001), систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤50%) (p<0,001) по данным ТТЭ, как и МРТ сердца, чаще регистрировалась полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) (p<0,006) и доля пациентов с ЖЭС >500 в сут (p<0,018) по данным ХМ ЭКГ, чаще выявляли фиброз миокарда (p<0,002) и большую массу фиброза миокарда (p<0,011) по данным МРТ сердца с отсроченным контрастированием (табл. 1).

Для анализа факторов, ассоциированных с неблагоприятными событиями, такими как прогрессирование ХСН, развитие желудочковых тахиаритмий и тромбоэмболических событий были проанализированы клинические и структурно-функциональные показатели, определяемые при исходном обследовании (табл. 3). При однофакторном анализе независимыми факторами прогрессирования ХСН до III ФК являлись следующие характеристики: симптомы ХСН II ФК при исходном обследовании (ОР 2,2; 95% ДИ 10,3—4,8, p<0,04), снижение ФВ ЛЖ ≤50% по данным МРТ сердца (ОР 9,1; 95% ДИ 3,2—26,0, p<0,001), увеличение КСР ЛЖ ≥44 мм (ОР 1,1; 95% ДИ 1,03—1,17, p<0,003) и снижение уровня GLS ≤11% (ОР 0,89; 95% ДИ 0,8—0,99, p=0,036). Фиброз миокарда по данным МРТ не показал значимой ассоциации с прогрессированием ХСН.

Таблица 3. Клинические характеристики пациентов с учетом конечных точек

Исходные параметры	Пациенты с СН, n=22			Пациенты с ЖТ, n=14			Пациенты с эмболическими событиями, n=7
	Характеристика	ОР (95% ДИ)	p	Характеристика	ОР (95% ДИ)	p	Характеристика	ОР (95% ДИ)	p
Клинические характеристики:
Возраст установки диагноза, лет, Me (Q25; Q75)	36 (31; 44)	—	0,944	44 (27; 55)	—	0,277	36 (33; 42)	—	0,933
Пол, n (%):
ж	10 (45,5)	—	ref	9 (64,3)	—	ref	3 (42,9)	—	ref
м	12 (54,5)	—	0,668	5 (35,7)	—	0,239	4 (57,1)	—	0,687
ФК СН NYHA, n (%):
I	11 (50)	—	ref	9 (64,3)	—	ref	1 (14,3)	—	ref
II	11 (50)	2,2 (1,03—4,8)	0,041	5 (35,7)	—	0,853	6 (85,7)	12,7 (1,6—102)	0,017
Наличие ПБЛНПГ, n (%)	4 (18,2)	2,6 (0,95—7,0)	0,064	2 (14,3)	—	0,499	2 (28,6)	3,7 (0,95—14,5)	0,058
ЖЭС >500/ сутки, n (%)	6 (27,3)	—	0,445	10 (71,4)	5,8 (1,9—17,6)	0,002	2 (28,6)	—	0,817
Показатели ЭхоКГ:
иОЛП, мл/м2, Me (Q25; Q75)	30 (25; 39)	—	0,519	33 (29;40)	—	0,453	30 (27; 38)	—	0,167
Число пациентов с ФВ ЛЖ <50%, n (%)	16 (76,2)	9,4 (3,7-24,2)	<0,001	4 (28,6)	—	0,810	2 (28,6)	—	0,847
КДР, мм, Me (Q25; Q75)	60 (49; 66)	—	0,470	59 (53; 64)	—	0,104	58 (52; 63)	—	0,985
КСР, мм, Me (Q25; Q75)	44 (36; 46)	1,1 (1,03—1,17)*	0.003	39 (34; 41)	—	0,934	37 (32; 42)	—	0,669
GLS,%, Me (Q25; Q75)	8,85 (7,85; 13,6)	0,89 (0,8; 0,99)	0,036	8,3 (7,8; 10,25)	0,79 (0,66; 0,96)	0,018	11 (9,9; 15,3)		0,957
Показатели МРТ сердца:
ФВ ЛЖ ≤50%, n (%)	18 (81,8)	9,1 (3,2; 26)	<0,001	2 (14,3)	0,2 (0,05; 1,0)	0,054	4 (57,1)	—	0,291
Наличие фиброза, n (%)	10 (45,5)	—	0,148	5 (35,7)	—	0,842	5 (71,4)	5,8 (1,2—29)	0,032

Примечание. * OP приведено в расчете на единицу измерения. СН — сердечная недостаточность; ЖТ — желудочковая тахикардия; n — количество пациентов; Me — медиана; межквартильный диапазон; ОР — отношение рисков; ДИ — доверительный интервал; ФК СН — функциональный класс сердечной недостаточности; ПБЛНПГ — полная блокада левой ножки пучка Гиса; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия; иОЛП — индекс объема левого предсердия; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ — конечно-систолический размер левого желудочка; GLS — глобальная продольная деформация ЛЖ.

На кривой кумулятивной инцидентности в течение первых 30 мес наблюдения представлена частота развития прогрессирования ХСН в зависимости от ФВ ЛЖ (рис. 1) и от уровня глобальной продольной деформации ЛЖ (GLS) (рис. 2). Двухлетняя кумулятивная инцидентность события «прогрессирование ХСН до ФК III NYHA» в зависимости от ФВ ЛЖ и от уровня GLS представлена в табл. 4.

Рис. 1. Кумулятивная инцидентность ХСН-событий для пациентов с различным уровнем ФВ ЛЖ (критерий Грея, p<0,001).

Рис. 2. Кумулятивная инцидентность ХСН-событий для пациентов с различным уровнем GLS (критерий Грея, p=0,025).

Таблица 4. Двухлетняя кумулятивная инцидентность развития неблагоприятных событий

Факторы	Прогрессирование ХСН	Желудочковые тахиаритмии	Эмболические события
ФВ ЛЖ >50%	9,6±4,6	20,9±6,1	6,0±3,5
ФВ ЛЖ ≤50%	38,5±9,0	6,3±4,4	9,7±5,4
p-value Критерий Грея	<0,001	0,023	0,33
GLS >11%	12,6±5,4	7,1±4,1	6,7±3,8
GLS ≤11%	30,3±7,8	25,3±7,4	8,1±4,6
p-value Критерий Грея	0,025	0,011	0,55

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; GLS — глобальная продольная деформация ЛЖ.

Желудочковые тахиаритмии зарегистрированы у 14 (22,2%) пациентов, в том числе устойчивая ЖТ у 3, из них с необходимостью имплантации ИКД — у 1 пациента; неустойчивая ЖТ — у 11 пациентов. Однофакторный анализ показал, что такие характеристики, как частота ЖЭС >500 уд/мин (ОР 5,8; 95% ДИ 1,9—17,6, p=0,002), снижение уровня GLS ≤11% (ОР 0,79; 95% ДИ 0,66—0,96, p<0,018) по данным 2 D Strain и ФВ ЛЖ >50% по данным МРТ сердца были ассоциированы с желудочковыми тахиаритмиями. Определен пороговый неблагоприятный уровень показателя GLS, который составил ≤11% [19]. На кривой кумулятивной инцидентности в течение первых 30 мес наблюдения представлена частота развития желудочковой тахиаритмии в зависимости от величины ФВ ЛЖ (рис. 3) и уровня GLS (рис. 4). Двухлетняя кумулятивная инцидентность развития желудочковой тахиаритмии в зависимости от величины ФВ ЛЖ и уровня GLS представлена в табл. 4.

Рис. 3. Кумулятивная инцидентность ЖТ-событий для пациентов с различным уровнем ФВ ЛЖ (критерий Грея, p=0,023).

Рис. 4. Кумулятивная инцидентность ЖТ-событий для пациентов с различным уровнем GLS (критерий Грея, p=0,011).

Тромбоэмболические события (ТЭС) были выявлены у 7 (8,9%) пациентов, в том числе эмболический инсульт — у 1 пациента, эмболический инфаркт миокарда — у 4, периферические эмболии — у 2 больных. Однофакторный анализ показал, что характеристиками, ассоциированными с ТЭС, были ФК СН II (ОР 12,7; 95% ДИ 1,6—10,2, p=0,017), наличие ПБЛНПГ (ОР 3,7; 95% ДИ 0,955—14,5, p=0,058) и фиброза миокарда (ОР 5,8; 95% ДИ 2—29, p=0,032).

С другой стороны, пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ >50%), с отсутствием дилатации ЛЖ, ПБЛНПГ, фиброза миокарда представляли группу без риска развития неблагоприятных событий. Двухлетняя бессобытийная выживаемость в исследуемой когорте составила 56,8% (95% ДИ; 46,7—69,2).

Обсуждение

В исследуемой когорте из 90 пациентов с изолированной формой НКМП за период наблюдения неблагоприятные события встречались у 43 (47,8%) пациентов, в том числе прогрессирование ХСН до III ФК у 22 (24,4%) пациентов; желудочковые тахиаритмии — у 14 (15,6%), тромбоэмболические события — у 7 (7,8%) пациентов. Двухлетняя бессобытийная выживаемость в исследуемой когорте составила 56,8% (95% ДИ; 46,7—69,2).

Факторами, ассоциированными с неблагоприятными событиями, являлись наличие ФК СН II NYHA при исходном обследовании, ФВ ЛЖ ≤50%, КСР ≥44 мм, наличие ЖЭС >500 в сутки, GLS ≤11% по данным 2 Strain, ПБЛНПГ и фиброз миокарда. Результаты данного исследования согласуются с данными последнего метаанализа, включавшего 12 исследований и 1028 пациентов с медианой наблюдения 2,5 [2,1—2,9] года, в котором сообщалось о частоте госпитализаций по поводу ХСН у пациентов с НКМП, составляющей 3,53 (95% ДИ; 2,5—4,11) на 100 человеко-лет. Регрессионный анализ выявил положительную связь между долей ФК II ХСН NYHA на исходном уровне и частотой госпитализаций при последующем наблюдении (коэффициент регрессии 0,04 на 1% увеличения доли ФК СН II NYHA, p=0,049 [10]. Регрессионный анализ показал также, что ФВ ЛЖ, а не степень трабекулярности ЛЖ становилась независимым предиктором неблагоприятных событий и исходов у пациентов с НКМП. Наличие фиброза миокарда по данным МРТ было также ассоциировано с плохим исходом у пациентов с НКМП вне зависимости от дилатации ЛЖ [21] или ФВ ЛЖ [11]. В данной когорте пациентов с изолированной НКМП ФВ ЛЖ ≤50% по результатам МРТ сердца была независимым предиктором прогрессирования ХСН (ОР 9,1; 95% ДИ 3,2—26,0, p<0,001), что согласуется с результатами предыдущих исследований [10], однако наличие фиброза миокарда не ассоциировано с данным событием.

Важно отметить, что большинство аритмических событий в данной когорте произошли у пациентов, у которых нет соответствующих критериев для имплантации ИКД. В ряде исследований показано, что наличие фиброза миокарда всегда ассоциируется с жизнеугрожающими аритмиями и ВСС при других кардиомиопатиях, таких как ДКМП, ГКМП, даже при отсутствии систолической дисфункции [22, 23]. Однако в наблюдаемой когорте пациентов с изолированной НКМП фиброз миокарда не стал фактором, ассоциированным с прогрессированием ХСН и развитием желудочковых тахиаритмий, что, по-видимому, связано с небольшим числом пациентов с обнаруженным заместительным фиброзом миокарда (30% пациентов). В данном исследовании мы доказали роль GLS в прогнозировании желудочковых тахиаритмий с пороговым уровнем значений ≤11% и результаты однофакторного анализа выявили ассоциацию уменьшения GLS ≤11% (ОР 0,79; 95% ДИ 0,66—0,96, p<0,018) с риском развития желудочковых тахиаритмий. До настоящего времени проведено небольшое количество исследований о прогностической ценности показателя глобальной продольной деформации у пациентов с НКМП, при этом анализировались небольшие выборки пациентов и обсуждались различные пороговые значения этого показателя для прогнозирования исходов заболевания [24, 25].

Наличие фиброза миокарда показало свою связь с ТЭС (ОР 5,8, 95% ДИ 1,2—29, p=0,032), кроме того, с ТЭС также были ассоциированы ФК СН II NYHA при исходном обследовании (ОР 12,7 95% ДИ 1,6—102, p=0,017) и наличие ПБЛНПГ (ОР 3,7, 95% ДИ 0,95—14,5, p=0,058). По данным когортных [26] исследований, ТЭС в основном возникают у пациентов с НКМП с симптомами ХСН, систолической дисфункцией и наличием ФП, также показано, что около 10—15% пациентов переносят ТЭС [10]. Застой кровотока может появиться в глубоких межтрабекулярных углублениях в зоне некомпактного миокарда, особенно при снижении сократительной функции ЛЖ.

Наше исследование продемонстрировало, что 47,8% пациентов с изолированной НКМП имеет риск развития неблагоприятных событий, в том числе риск прогрессирования ХСН у 24,4%, желудочковых тахиаритмий у 15,6% и тромбоэмболических событий у 7,8% пациентов. Факторами, ассоциированными с риском развития неблагоприятных событий, являются: наличие при исходном обследовании ФК СН II NYHA, ФВ ЛЖ ≤50%, КДР ≥44 мм, наличие ЖЭС >500 в сутки, GLS ≤11% по данным 2 Strain, ПБЛНПГ и фиброза миокарда по данным МРТ с отсроченным контрастированием, которые могут быть применены для идентификации пациентов с высоким риском развития неблагоприятных событий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.