Рассеянный склероз (РС) является одной из самых частых причин инвалидизации среди лиц молодого и среднего возраста [1]. Даже при современном лечении примерно у ¹/₂ пациентов заболевание приобретает вторично-прогрессирующее течение, приводя к стойкой инвалидизации. Было показано, что большинство (50—80%) пациентов с РС через 10 лет после начала заболевания становятся нетрудоспособными и 30% — нуждаются в уходе [2]. К наиболее инвалидизирующим симптомам РС относят спастический парез, зрительные и мозжечковые нарушения. C. Poser и V. Brinar [3] описали, что в дебюте заболевания превалируют нарушения чувствительности (40%), зрительные и глазодвигательные симптомы (35%), нарушения ходьбы (32%), двигательные нарушения (24%), при этом на более поздних этапах чаще встречаются пирамидная симптоматика (99%), чувствительные нарушения (83%), расстройства мочеиспускания (82%), стволовые и мозжечковые симптомы (75%).

В настоящее время разработаны подходы к терапии РС, восстановлению и сохранению физической и социальной активности и снижению уровня инвалидизации. К таковым относят своевременную терапию обострений с помощью глюкокортикостероидов и терапию, направленную на предупреждение прогрессирования РС при помощи препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). С развитием современных технологий спектр восстановительных методик неуклонно пополняется. Так, в последнее время все большее распространение получают методы неинвазивной стимуляции мозга [4], тренировки в виртуальной реальности [5] и др.

Основные принципы реабилитации пациентов с РС

Реабилитация, согласно ВОЗ, определена как «совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут» [6]. Уровень инвалидизации пациентов с РС определяют по шкале EDSS. Основной задачей реабилитации является уменьшение выраженности симптомов и ограничений заболевания с целью достижения максимально возможного повышения качества жизни [7]. Согласно европейским рекомендациям по реабилитации пациентов с РС, выделяют следующие основные ее принципы: этапность, своевременность, комплексный мультидисциплинарный подход, преемственность, правильный выбор цели на каждом этапе, обеспечение высокой мотивации [8]. Результатом реабилитационных мероприятий является не только повышение выносливости и уменьшение выраженности симптомов, но и повышение качества жизни, дополнительное общение, улучшение эмоциональной сферы.

Реабилитационные мероприятия при РС могут проводиться в стационаре (1—2-й этап оказания реабилитационной помощи), на амбулаторном этапе, а также в домашних условиях (3-й этап). Выбор объема мероприятий, места проведения, подбор команды и составление плана должен проводить врач с учетом особенностей и потребностей пациента. Зачастую в такую мультидисциплинарную команду включают родственников пациента с целью создания оптимальной среды и мотивации [8].

Выбор плана и цели реабилитации различается в зависимости от тяжести инвалидизации. Как правило, на начальных этапах заболевания чаще требуется психологическая помощь, в частности после постановки диагноза (принятие диагноза и выстраивание оптимальной схемы взаимодействия между лечащим врачом и пациентом), восстановление или коррекция нарушений двигательных функций. За исключением отдельных случаев агрессивного течения заболевания, как правило, после купирования обострений функциональные нарушения регрессируют, а реабилитационные мероприятия позволяют сделать восстановление наиболее эффективным и безопасным. С течением времени и накоплением остаточного неврологического дефицита цели восстановительных мероприятий смещаются в сторону поддержания мобильности, максимально возможного улучшения способности к самообслуживанию, коррекции спастичности, болевого синдрома, тазовых нарушений [8]. Необходимо помнить, что у пациентов с РС чрезмерная физическая нагрузка может сама по себе вызывать ухудшения состояния [7]. Правильно организованная физическая активность является залогом успешного физического восстановления [8] пациентов. В этом незаменимую роль играет консультирование и сопровождение пациентов специалистами мультидисциплинарной команды, в том числе с применением телемедицинских технологий.

К основным ограничениям к проведению реабилитационных мероприятий при РС относят выраженное снижение когнитивных функций, отсутствие мотивации, соматические заболевания в стадии обострения или декомпенсации [6].

Функциональные нарушения, симптомы и синдромы РС, требующие реабилитационных мероприятий

Мобильность

Нарушение мобильности признано одним из самых частых функциональных ограничений у пациентов с РС [9]. Основными его компонентами являются мышечная слабость, спастичность, чувствительные нарушения, усталость, атаксия и тремор. Предлагаемые восстановительные мероприятия: кинезитерапия, аэробные нагрузки, функциональная электростимуляция, роботизированная механотерапия, занятия с использованием технологий виртуальной реальности, массаж, тренировка баланса, неинвазивная стимуляция мозга (транскраниальная магнитная стимуляция) и др. В качестве вспомогательных средств для улучшения мобильности используют ортезы, трости и костыли, ходунки, инвалидные кресла [8].

Кинезитерапия

Кинезитерапия включает в себя достаточно большое разнообразие методик и подходов, именно кинезитерапия является наиболее распространенным и эффективным методом реабилитации при РС, но при условии длительных регулярных занятий [8]. Это означает, что пациент должен выполнять упражнения не только в стационаре, но и дома. Большую роль играет качество выполнения тех или иных упражнений.

Тренировки на выносливость

Исследовалось влияние различных тренировок на выносливость, таких как велоэргометрия [10—13], занятия на велоэргометре для рук и ног [14—16], занятия на велоэргометре для рук [17], гидрокинезитерапия и занятия на беговой дорожке [17—19]. Во многих исследованиях было продемонстрировано положительное воздействие занятий на скорость ходьбы [12, 13, 18, 20]. Кроме того, было показано преимущество длительных тренировок (>15 нед) по сравнению с короткими (<8 нед), проявляющееся в увеличении показателей максимального потребления кислорода [14, 15].

Силовые тренировки

Показано положительное влияние силовых тренировок, укрепление и увеличение мышечной силы, снижение усталости, хорошая переносимость упражнений больными [21—26]. Показано, что тренировки с отягощением, с использованием аппаратных методов, с собственным весом приводили к увеличению мышечной силы и улучшению ходьбы [27]. Авторами было отмечено, что наибольший эффект на ходьбу будут оказывать те упражнения, которые затрагивают значимые для выполнения шагов мышцы.

Комбинированные тренировки

Тренировки, сочетающие в себе упражнения на выносливость, тренировки с отягощением, а также упражнения для растяжки мышц при надлежащем контроле и постепенном увеличении интенсивности в соответствии с индивидуальными возможностями пациента обладают хорошей переносимостью и положительно влияют на мышечную силу и функциональные возможности пациента [8, 28—30].

Немаловажным является вопрос безопасности занятий спортом для пациентов с РС. При наличии минимальной неврологической симптоматики или ее отсутствии пациенты с РС не имеют ограничений к физической или спортивной деятельности, за исключением соревновательных видов спорта и высокоинтенсивных или продолжительных физических нагрузок. У пациентов с легкими и умеренными двигательными нарушениями на начальных этапах заболевания рекомендовано использование комбинированных тренировок 2 раза в неделю каждого типа упражнений [8]. Продолжительность занятия в начале цикла тренировок может составлять от 10 до 40 мин в зависимости от интенсивности нагрузок во время тренировок. Кинезитерапия на более поздних этапах заболевания, при наличии выраженной неврологической симптоматики, включает комплекс упражнений, направленный на разные сферы. При наличии выраженных нарушений ходьбы достаточную эффективность показали тренировки на беговой дорожке с частичной разгрузкой веса, обосновано использование вспомогательных устройств для ходьбы или альтернативных способов передвижения (коляска с ручным приводом и пр.).

Предложен протокол из 12 тренировок ходьбы на беговой дорожке для пациентов с РС [19]. Продолжительность каждого сеанса составляла 30 мин. Интенсивность нагрузки была определена исходя из максимально допустимой частоты сердечных сокращений, она во время тренировок должна быть не менее 55% от нее, но не более 85%. Изначально пациенты ходили с наиболее комфортной для себя скоростью. При достижении ходьбы без остановки в течение 30 мин скорость увеличивали. Авторы показали улучшение метаболизма, повышение выносливости, улучшение паттерна ходьбы, повышение скорости ходьбы. Другая группа исследователей предложила 3-недельную персонифицированную программу реабилитации пациентов с РС в условиях стационара, состоящую из кинезитерапии (2 раза в 1 нед), аэробных занятий, тренировок выносливости, силовых нагрузок, гидро- или иппотерапии, методики изменения образа жизни, эрготерапии, а также при необходимости тренировок мышц тазового дна и занятий с нейропсихологом [31]. У пациентов с выраженным неврологическим дефицитом применялись роботизированные тренировки ходьбы 3 раза в 1 нед. Общая продолжительность реабилитации у пациентов составляла примерно 16 ч в 1 нед. Было продемонстрировано увеличение скорости ходьбы, увеличение длины шага, снижение утомляемости.

Отдельного внимания заслуживает кинезитерапевтическая методика Бобат [32]. Суть ее заключается в лечении технически правильным движениям. Авторы говорят, что реабилитация невозможна без активного участия пациента и используют методики активного вовлечения. На первый план выделяют проблемы спастичности, а слабость мышц относят к второстепенной задаче. Растягивая одни мышцы, используя методы сенсорной стимуляции и укрепляя мышцы, удается добиться правильного выполнения определенного движения [32]. Методика включает различные техники стимуляции мышц и максимально приближена к естественным условиям. Согласно концепции Бобат, пациент не должен приступать к самостоятельной ходьбе, пока не будет выполнена работа по исправлению повышенного тонуса мышц и вырабатыванию правильного паттерна ходьбы. Метод активно используется в реабилитации детей с детским церебральным параличом [33] и пациентов с инсультом [34]. В связи с тем, что суть метода заключается в персонифицированном подходе, оценка его эффективности в сравнительных исследованиях представляет определенные трудности. Данная методика используется также в реабилитации пациентов с РС [35, 36]. На наш взгляд, Бобат-терапия при правильном использовании имеет большой потенциал и может выступать в качестве одного из базовых методов реабилитационной программы.

При реабилитации пациентов с РС могут применяться круговые тренировки. Была предложена программа 2-месячного курса тренировок в амбулаторных условиях в группах по 2—6 человек под контролем инструктора ЛФК, 2 раза в 1 нед по 2 ч [37]. Тренировка включала аэробные упражнения (занятия на беговой дорожке, циклический велоэргометр для рук и ног, ходьба и др.), упражнения с отягощением для мышц рук с использованием свободных весов, резиновых жгутов, силовых тренажеров, тренировку статического, динамического и реактивного баланса, ловкости рук, реактивного постурального контроля, силовые упражнения и растяжку. Данный вид тренировок показал широкий диапазон возможностей, хорошую приверженность и может быть рекомендован для применения на амбулаторном этапе реабилитации.

Телемедицина в реабилитации

Реабилитация пациентов с РС является продолжительным процессом, для качественного обеспечения которого необходима преемственность этапов реабилитации и особенно доступность амбулаторного этапа. В условиях пандемии COVID-19 восстановительная терапия в условиях специализированного учреждения стала менее доступной. Тем более актуальны методы домашней удаленной реабилитации с целью улучшения самочувствия и поддержания качества жизни пациентов. В связи с этим все большее распространение получили телемедицинские технологии. К восстановительным методикам в условии удаленных тренировок в первую очередь относятся дистанционные интерактивные тренировки, компьютерные игровые программы, а также тренировки в виртуальной реальности (ВР).

В результате изучения отношения пациентов к реабилитации путем анонимного анкетирования было показано, что 74% пациентов отмечали определенные транспортные трудности для перемещения к месту реабилитации [38]. Большая часть пациентов были заинтересованы в телемедицинских технологиях реабилитации. Для получения самих упражнений пациенты предпочитали интернет и приложения по сравнению с текстовыми сообщениями или звонками по телефону. В противоположность этому для связи с инструктором пациенты предпочитали короткие текстовые сообщения или телефонный разговор.

При использовании ВР процесс реабилитации трансформируется в игровую форму, вовлекая пациента и стимулируя его повышать свой результат. При помощи сенсоров возможны также более точная оценка правильности выполнения движений и удаленный контроль врача/инструктора. Разнообразные программы обеспечивают высокий интерес и мотивацию в ежедневных тренировках. Востребованность такого метода особенно высока у пациентов как с сохранной мобильностью, так и с выраженной инвалидизацией. Показана положительная роль ВР в улучшении ходьбы, равновесия и двигательной функции рук [39]. Проанализирована способность методик ВР улучшать работу рук [5]. Однако по результатам всех исследований были получены противоречивые данные касаемо эффективности ВР по сравнению со стандартной нейрореабилитацией.

Еще одним видом поддержания мотивации и разнообразия удаленной реабилитации является использование специальных игровых программ для планшетов [40]. Запущено пилотное исследование планшетного приложения TAD-MS [41]. Авторы планируют оценить его влияние на ловкость рук пациентов с РС по сравнению с тренировками с эластичными бинтами (Thera-band).

Роботизированная механотерапия

Роботизированные тренировки активно применяются в реабилитации на протяжении последних 10 лет. Их использование позволяет расширить возможности традиционной механо- и кинезитерапии, особенно при реабилитации пациентов с выраженным двигательным дефицитом. Многие роботизированные системы благодаря интегрированным сенсорам прилагаемого усилия и положения позволяют реализовывать принцип биологической обратной связи, в том числе в игровой форме для увеличения мотивации. Во многих устройствах имеется возможность контроля правильности выполнения двигательной задачи и объективной регистрации движений. В настоящее время существует большое количество реабилитационных роботизированных устройств для восстановления силы мышц рук, мелкой моторики рук, силы мышц ног и ходьбы. Все они имеют свои особенности и технические характеристики. Так, показано положительное влияние занятий на роботизированной механотерапевтической системе для тренировки ходьбы с разгрузкой веса тела с целью улучшения ходьбы, снижения спастичности и усталости при РС [42]. Занятия проводились 3 раза в 1 нед на протяжении 4—6 нед, продолжительность сеанса составляла 40—60 мин. В начале цикла тренировок использовалась поддержка веса 30—50% с последующей корректировкой по мере улучшения ходьбы. Исследование показало, что роботизированные тренировки сопоставимы по эффективности с традиционной кинезитерапией в улучшении ходьбы, бытовой активности и уменьшении боли. Роботизированные тренировки более значительно, чем традиционные методики, способствуют снижению ощущаемой усталости и спастичности. Показано, что роботизированная тренировка ходьбы у пациентов с выраженными двигательными нарушениями вследствие РС превосходит традиционную терапию в улучшении выносливости при ходьбе при выполнении 6-минутного теста ходьбы [43].

Помимо так называемых статичных роботов, когда пациенты могут передвигаться с их помощью в ограниченном пространстве, существуют мобильные, которые позволяют перемещаться в пределах помещения или по улице под контролем сопровождающего персонала. Данный класс роботизированных экзоскелетных устройств начал применяться в реабилитационных целях сравнительно недавно и показал хорошую переносимость пациентами и применимость в рутинной практике. Ряд исследований свидетельствует об улучшении скорости ходьбы, снижении метаболических затрат и улучшении качества жизни [44—46]. В ходе исследования эффективности экзоскелета ExoAtlet авторы получили статистически значимое снижение среднего арифметического значения инвалидизации, а также положительные изменения пирамидной системы [47, 48]. Длительность и кратность тренировок с использованием экзоскелетов в проводимых исследованиях варьирует от 2 до 15 нед (3—5 раз в 1 нед), длительность сессии — 30—60 мин.

Функциональная электростимуляция

Представляет собой электромиостимуляцию, применяемую во время выполнения движения и воздействующую на паретичные мышцы, вовлекающиеся в двигательный акт. У пациентов с РС наиболее часто используется стимуляция малоберцового нерва для улучшения тыльного сгибания стопы и соответственно ходьбы. Существуют чрескожные (поверхностные) и имплантируемые техники, чаще применяются накожные электроды, как более простые в применении. Важным компонентом является контролирующая система, обеспечивающая использование различных триггерных сигналов для синхронизации стимуляции и движения. Наиболее распространенными являются триггер в стельке обуви или датчик акселерометр, встроенный в корпус стимулятора. Существуют портативные устройства, реализующие эту методику. Наибольшее применение получили поверхностные чрескожные стимуляторы Ness L300, Odstock, Walkaide [49]. Был показан ортезирующий (но не терапевтический) эффект, проявляющийся в увеличении скорости ходьбы при коротких тестах [50]. Несмотря на недостатки методологии проведения исследований, на наш взгляд, использование подобных устройств является целесообразным, так как может быть более комфортной альтернативой классическим ортезам, способной улучшить качество ходьбы пациентов.

Гидрокинезитерапия

В последние годы гидротерапия занимает все большее место в системе реабилитации пациентов с РС. Специфические свойства воды обеспечивают гидростатические, гидродинамические и тепловые эффекты, которые улучшают состояние пациентов [51]. Занятия в бассейне частично разгружают вес пациента и облегчают тренировки, вода обеспечивает сопротивление и повышает нагрузку на мышцы. Подтверждены хорошая переносимость гидротерапии и ее положительная роль в уменьшении выраженности утомляемости, депрессии, увеличении мышечной силы и улучшении ходьбы [51, 52]. Занятия в основном проводились 2—3 раза в 1 нед на протяжении 5—20 нед [53, 54]. Продолжительность одного сеанса составляла 45—60 мин, температура воды — 28—30 °C. Сеансы гидротерапии состояли из нескольких этапов: разогревание, подготовка, растяжка, расслабление, основная тренировка, завершение. Возможно использование методики Ай Чи для занятий в бассейне, в основе которой лежат дыхательные техники, цигун и Тай Чи [55, 56]. Показана эффективность тренировок в воде в отношении уменьшения утомляемости и улучшения качества жизни [57—59]. Занятия на велосипеде в воде значимо снижали утомляемость, повышали качество жизни и улучшали работу кардиореспираторной системы [53, 54]. Было показано повышение мышечной силы и улучшение ходьбы после цикла аэробной физической нагрузки в воде [60, 61]. Занятия ЛФК в бассейне 2—3 раза в 1 нед по 40—60 мин могут быть рекомендованы пациентам с повышенной утомляемостью, феноменом Утхофа, слабостью мышц ног.

Эрготерапия

Восстановление и поддержание ключевых навыков функциональной независимости в повседневной деятельности — важная цель терапии пациентов с РС. Основными компонентами эрготерапии являются использование адаптивного оборудования в зависимости от необходимости каждого конкретного пациента, выполнение тренировок в условиях, приближенных к реальной среде [62]. В первую очередь эрготерапия направлена на восстановление повседневной активности и самостоятельности. В задачи данного типа терапии входит также обучение членов семьи или персонала уходу за пациентом. Показано, что эрготерапия может уменьшать выраженность утомляемости, улучшать ловкость рук и качество жизни, когда используются специальные целенаправленные методики [63]. Наиболее часто к таковым относились методики, направленные на снижение утомляемости. Показано, что после 6-недельного курса занятий было отмечено уменьшение влияния утомляемости на качество жизни, при этом уровень утомляемости значимо не менялся [64]. В рандомизированном исследовании показали эффективность 4-недельного домашнего курса тренировок в повышении ловкости рук [65]. Занятия проводились 5 раз в 1 нед по 30 мин. В положении сидя было необходимо выполнить 6 различных упражнений по 60 с (постукивание пальцев, пересекающиеся круги, вращающиеся диски, закручивание гайки на болтах, лепка из глины шарика).

Утомляемость

Утомляемость является одним из самых значимых симптомов, приводящих к снижению повседневной активности пациентов [66]. Она может быть как связана с РС, так и являться следствием других заболеваний. Соответственно первоначально следует выяснить причину появления усталости с последующей ее коррекцией. Восстановительные мероприятия должны включать кинезитерапию, различные методики охлаждения, методики сохранения энергии, диету [67]. Сама по себе кинезитерапия может быть представлена упражнениями на выносливость, растяжку и гибкость, аэробной нагрузкой, йогой [10, 68]. Методики сохранения энергии имеют немаловажную роль в поддержании хорошего самочувствия и включают планирование распорядка дня, режима работы и отдыха, условий труда [69].

Нарушение когнитивных функций

Нарушения памяти встречаются примерно у 45—60% пациентов с РС [70]. В настоящее время не существует специализированной методики тренировки когнитивных функций у РС. Тем не менее у больных с РС применение различных тренингов на память и внимание, а также выработка различных компенсаторных стратегий достаточно востребованы. В систематическом обзоре [71] авторы отметили эффективность когнитивных тренировок в улучшении рабочей и визуальной памяти у данной категории больных.

Атаксия и тремор

У пациентов с РС атаксия связана с нарушением работы сенсорной или вестибуломозжечковой систем. До 80% пациентов с РС страдают от каких-либо проявлений атаксии как во время обострений, так и в ремиссии [72]. Однако, как известно, данные симптомы наиболее трудно поддаются терапии. Существует большое количество приспособительных устройств для облегчения повседневной активности и самостоятельной жизни пациентов — электрические зубные щетки, специальные столовые приборы, компьютерные мыши, ортезы, браслеты и утяжелители [73—75]. Кинезитерапия не показала должной эффективности в снижении проявлений атаксии [76]. Коррекция ее проявлений имеет важнейшее значение для профилактики падений.

Танцевальная терапия

Терапия танцами давно применяется в реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями [77]. Плавные и точные движения под музыку повышают мотивацию пациента и стимулируют сразу несколько систем (лимбическую, проприоцептивную, сенсорную, моторную). Тем не менее в настоящее время встречается небольшое количество работ, посвященных изучению влияния и разработке протокола терапии танцами у пациентов с РС. Особенный интерес представляет использование техник классического балета как способ лечения статической и динамической атаксии. Опубликованы результаты пилотного исследования, в котором показано уменьшение атаксии, улучшение ходьбы после 16-недельного курса танцевальной терапии с техникой классического балета [78]. Занятия проводились 2 раза в 1 нед по 60 мин. Структура занятия состояла из разогревания, выполнения упражнений сидя, балетной техники у станка, упражнений на паркете и расслабления. Для человека, знающего балетные техники, данные упражнения могут показаться слишком сложными для пациентов с неврологическим дефицитом. В работе применялись адаптированные под пациентов техники, основанные на принципах классического балета [79]. Следует отметить, что уровень инвалидизации пациентов, включенных в данное исследование, составлял от 2,5 до 6,5 балла по шкале EDSS. Использование данного вида терапии требует особой подготовки и самого инструктора. Тем не менее, на наш взгляд, балетную технику и танцевальную терапию в целом можно рассматривать как одну из методик в курсе реабилитации.

Баланс-терапия с использованием стабилометрической платформы и другие новые игровые технологии

Одним из главных поводов использования данных технологий является обеспечение высокой мотивации пациента и вовлечение его в игровой процесс. Большое распространение в клинической практике получили стабилометрические платформы, позволяющие пациенту управлять своим центром тяжести (самостоятельно или с опорой) под контролем монитора с игровой программой. В некоторых устройствах используются дополнительные сенсоры, позволяющие регистрировать движения всего тела, что предоставляет пациенту более полную и специфичную обратную связь. Визуальная биологическая обратная связь позволяет пациенту исправлять движения в реальном времени. Помимо традиционных стабилоплатформ, широкое распространение получили системы бесконтактной регистрации движений, большая часть из которых разрабатывалась и используется в игровых консолях. Существенным достоинством является возможность их применения в домашних условиях. Так, в различных исследованиях занятия проводили на платформах Wii и Kinect, которые с легкостью могут использоваться самостоятельно пациентом [80]. Отличительной особенностью платформы Kinect является наличие камеры и сенсоров, в связи с чем использование ручных контроллеров или баланс-борда является необязательным. Долгосрочное применение баланс-тренировок на различных платформах может иметь определенный эффект на равновесие и походку при РС [80, 81]. Схема тренировочного процесса состояла из 2—5 занятий в 1 нед продолжительностью от 20 до 60 мин на протяжении 4—12 нед [81]. Отсутствие доказательной базы, вероятно, объясняется как разнообразием дизайна анализируемых исследований, так и недостатками в оценке результатов этих тренировок (использовался телефонный опрос вместо очного осмотра специалиста). С учетом хорошей переносимости и высокой мотивации к тренировкам как на стабилометрической платформе, так и с применением бесконтактных сенсоров, а также возможности продолжения курса тренировок на 3-м этапе реабилитации в домашних условиях, мы рекомендуем применение данного метода для повышения устойчивости и тренировки ходьбы у пациентов с РС.

Нарушение функционирования тазовых органов

Примерно 70% пациентов с РС сталкиваются с проблемами мочеиспускания и дефекации [30]. Инъекции ботулотоксина используют для лечения недержания мочи при наличии гиперактивности детрузора [82, 83]. Электростимуляция мышц тазового дна может быть полезна при недержании кала или мочи [84, 85]. Также может применяться чрескожная электронейростимуляция S3 для лечения недержания кала [8, 84]. Положительный эффект поведенческой терапии, тренировки мышц тазового дна и биологической обратной связь более вероятен у пациентов с умеренно выраженными симптомами. Хирургическое вмешательство рассматривают в случае, если все прочие варианты не принесли должного эффекта.

Собственный опыт использования транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в лечении спастичности

Методика неинвазивной стимуляции мозга основана на модулирующем воздействии на корковую возбудимость и проводящие пути [86]. Различают ТМС при помощи магнитной катушки и ТМС с использованием анода и катода. рТМС — метод неинвазивной нейромодуляции, эффективность которого активно изучается при различных заболеваниях нервной системы. Несмотря на большое количество потенциальных механизмов действия, рТМС рассматривается, прежде всего, как метод, влияющий на процессы нейропластичности и способный вызывать явления, сходные с долговременной потенциацией и депрессией [87, 88]. Следствием этого являются сохраняющиеся в течение часов или дней после стимуляции увеличение или снижение активности стимулируемого отдела мозга, что определяется различными факторами, в частности частотой стимуляции. Данная методика в последние годы все больше используется в клинической практике [89].

С учетом нашего исследования ТМС зоны М1 ноги может быть рекомендована в режиме тета-вспышек (iTBS) для снижения уровня спастичности (уровень доказательности B) [90, 91]. Мы проводили анализ и сравнение эффективности двух режимов транскраниальной магнитной стимуляции в снижении уровня спастичности у пациентов с вторично прогрессирующим РС [90, 92]. Стимуляция проводилась 1 раз в день, 5 дней в 1 нед. Всего было проведено 10 сеансов стимуляции. Для выбора точки стимуляции было проведено картирование моторной зоны m. tibialis anterior спастичной (ТА) ноги на аппарате eXimia NBS Nexstim. Для iTBS протокола использовался магнитный импульс с интенсивностью 80% от моторного порога в виде вспышек частотой 5 Гц, при этом каждая вспышка состояла из трех стимулов, следующих с частотой 35 Гц, общее количество стимулов в одну сессию 1200. Кроме того, все пациенты получали стандартную восстановительную терапию, которая включала массаж ног и занятия с инструктором ЛФК. В результате нашей работы была показана эффективность и безопасность двух протоколов стимуляции в снижении спастичности. Тем не менее стимуляция в режиме тета-вспышек оказывала более продолжительный антиспастический эффект (до 3 мес). Нами также было показано, что оба протокола рТМС приводят к снижению уровня утомляемости, а высокочастотная стимуляция (10 и 20 Гц) также приводит к снижению уровня боли, связанной со спастичностью.

Заключение

Проведение клинических и фундаментальных исследований и растущая доказательная база позволяют пересмотреть эффективность различных методик, транслирующихся на пациентов с РС, а также приводят к возникновению новых методов и программ реабилитации пациентов с РС. Все большее распространение получают удаленные занятия, онлайн-тренировки, специальные программы и приложения, открывая больше возможностей для маломобильных пациентов и расширяя возможности третьего этапа реабилитации. Внедрение биопсихосоциального подхода в реабилитации позволяет смело развеять миф о неэффективности реабилитации для пациентов с высоким уровнем инвалидизации, акцентируя внимание на тренировку индивидуально ориентированных компенсаторных и адаптивных стратегий. Проведение дальнейших исследований по оценке эффективности современных методов восстановительного лечения позволят дополнить существующие программы современной реабилитации, а разработка специальных протоколов тренировок и алгоритмов выбора методов позволит ускорить логистику, улучшить преемственность при реабилитации пациентов с РС на различных этапах реабилитации и сделать ее более доступной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.