Диссекция внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артерий является одной из основных причин ишемического инсульта (ИИ) в молодом возрасте, при этом около ¹/₂ случаев приходится на лиц женского пола [1—3]. В связи с молодым возрастом пациенток часто возникают вопросы о том, безопасна ли беременность для здоровья у женщин, перенесших диссекцию ВСА/ПА, а также об особенностях течения беременности и способе родоразрешения.

Актуальность проблемы обусловлена тем, что беременность является фактором риска развития диссекции ВСА/ПА [4]. На долю послеродовой диссекции приходится 2,4—6% всех ее случаев [5—7], во время беременности она развивается реже [8]. Следует отметить, что на существенную значимость проблемы также указывает рост частоты инсульта, ассоциированного с беременностью. По данным американских исследователей, изучавших частоту инсульта, связанного с беременностью в 1994—1995 и 2006—2007 гг., она увеличилась на 83% в послеродовом периоде и на 47% во время беременности [9, 10]. Хотя причины инсульта авторами не анализировались, диссекция, по-видимому, занимает одно из основных мест в их ряду, так как является частой причиной ИИ в молодом возрасте [11, 12].

Данные о риске рецидива диссекции ВСА/ПА при наступлении беременности у женщин, уже перенесших диссекцию, и способе родоразрешения крайне ограничены. В зарубежной литературе имеется лишь одно сообщение, специально посвященное этому вопросу [13]. Авторы проанализировали течение беременности и родов у 11 женщин, перенесших в среднем за 44 мес до этого диссекцию ВСА/ПА, и пришли к выводу о низком риске ее рецидива. В отечественной литературе отсутствуют сообщения, посвященные взаимоотношению диссекции ВСА/ПА с беременностью и послеродовым периодом, что и стало предметом настоящего исследования.

Цель исследования — изучить частоту диссекции ВСА/ПА, развившейся при беременности и после родов (ДБПР), среди всех случаев диссекций у женщин; изучить течение беременности у женщин, ранее перенесших диссекцию ВСА/ПА.

Материал и методы

В период с 1999 по 2020 гг. в 3-м неврологическом отделении Научного центра неврологии был обследован 291 больной с диссекцией ВСА/ПА, большинство из них (n=286, 98%) — с 2005 г.

Критерии включения: инструментальная верификация диссекции ВСА/ПА (магнитно-резонансная (МРТ) ангиография, компьютерная томографическая ангиография, дигитальная ангиография, выявление интрамуральной гематомы при МРТ артерий шеи в режиме Т1 fat-sat), подписание информированного согласия. Среди 291 больного женщин было 162 (56%).

Из 162 женщин с диссекцией ВСА/ПА (возраст 15—64 года, средний — 37,1±4,1 года) 140 (86%) находились в детородном возрасте (18—45 лет, средний возраст 35,0±2,8 года). У всех 162 женщин анализировалась связь диссекции с беременностью и послеродовым периодом. Акушерский анамнез до и после беременности был изучен у 57 (36%) женщин детородного возраста (средний возраст 35,9±7,3 года) и включал уточнение количества беременностей и их исходы (роды, медицинский аборт, невынашивание беременности), способ родоразрешения (естественные роды, кесарево сечение). Уточнялся временной интервал между диссекцией ВСА/ПА и наступлением беременности.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного пакета SPSS Statistics 25.0 (IBM, США). Количественные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, качественные и порядковые переменные — в виде абсолютной частоты и доли в процентах. Статистически значимыми считались различия при p<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты статистических критериев. Для сравнения качественных переменных использовался критерий χ² или точный критерий Фишера. Тип распределения количественных переменных оценивали при помощи построения и оценки частотных гистограмм, а также критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели с нормальным типом распределения сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента; с ненормальным типом распределения — при помощи критерия Манна—Уитни.

Результаты

У 6 (3,7%) из 162 женщин диссекция развилась в различные сроки после родов (5 больных) либо во время беременности (n=1). У 140 женщин детородного возраста частота ДБПР составила 4,3%. Средний возраст 6 пациенток с ДБПР варьировал от 20 лет до 41 года (средний возраст 29,8±8,1 года). Интервал между родами и диссекцией у 4 больных составил от 2 до 6 мес (в среднем 4±1,6 мес), у 1-й он составил 10 дней и еще у 1-й — ДБПР произошла на 25-й неделе беременности.

Локализация диссекции была следующей: ВСА — 3 больных, ПА — 2, ВСА+ПА — 1. У 3 (50%) из 6 женщин диссекция вовлекала 2 или 3 артерии, у 3 (50%) — сопровождалась развитием расслаивающих аневризм ВСА/ПА в месте их диссекции. Клинически диссекция проявилась ИИ (4 больных, 67%) или изолированной шейно-головной болью (n=2, 33%). В таблице представлена сравнительная характеристика 6 больных с ДБПР и 134 женщин детородного возраста, у которых диссекция произошла вне беременности и послеродового периода (ДВБПР). Больные с ДБПР были несколько моложе остальных пациенток (29,8±8 лет против 35,1±6,7 года; p=0,614). ДБПР по сравнению с ДВБПР чаще происходила во ВСА и вовлекала 2—3 артерии, однако полученные данные были статистически не значимы. Стоит отметить, что ДБПР значительно чаще сопровождалась развитием расслаивающей аневризмы (p=0,013).

Сравнительная характеристика пациенток с ДБПР и с ДВБПР

Течение беременности и родов у 57 больных до и после развития диссекции ВСА/ПА было следующим: до диссекции ВСА/ПА у 39 (69%) из 57 женщин уже были беременности, общее количество которых составило 107. Исходы беременностей включали роды (62 беременности, 58%), которые в 51% были естественными, в 7% — путем кесарева сечения; медицинский аборт (37 беременностей, 35%); спонтанный аборт или внутриутробная гибель плода в возрасте 29,8±15,1 года (8 беременностей, 7%).

После перенесенной диссекции ВСА/ПА беременность наступила у 18 женщин, в том числе у 3 — с диссекцией, развившейся в послеродовом периоде. Общее количество беременностей составило 29. Исходы беременностей были следующими: 1. Роды в возрасте 33±4,25 года, в среднем через 4,5±2,06 года после перенесенной диссекции ВСА/ПА (17 беременностей, 59%). В 12% они были физиологичными, в 88% — путем кесарева сечения. Все родившиеся дети были здоровыми. 2. Невынашивание беременности, наступившей в среднем через 2,7±1,4 года после перенесенной диссекции, возраст женщин при невынашивании — 37,6±3,13 года (8 беременностей, 27%). До диссекции невынашивание беременности происходило реже, чем после нее (7% против 27%, p=0,016). 3. Медицинский аборт (4 беременности, 14%). Рецидивов диссекции ВСА/ПА во время беременности и в раннем послеродовом периоде не было.

Обсуждение

Проблема связи диссекции ВСА/ПА и беременности включает 2 аспекта: развитие ДБПР; риск рецидива диссекции при беременности, наступившей у женщин, уже перенесших диссекцию, и безопасный способ родоразрешения.

Частота ДБПР среди обследованных пациенток не старше 45 лет составила 4,3%, а среди женщин всех возрастов — 3,7%, что совпадает с имеющимися данными — 2,4—6% [5, 6]. У большинства (5 из 6 женщин) больных диссекция произошла в разные сроки после родов и лишь у 1-й — во время беременности, что согласуется с данными других авторов о ее более частом развитии в послеродовом периоде [4]. ДБПР несколько чаще происходила во ВСА (50%), чем в ПА (33%), что отмечают и другие авторы. Так, в анализе P. Borreli и соавт. [14], включавшем 19 литературных и 2 собственных наблюдения послеродовой диссекции, ВСА поражалась в 77%. В отличие от этого, ДВБПР у наших больных чаще (60%) происходила в ПА, что в целом характерно для женщин с диссекцией артерий шеи [2]. Выявленные различия предполагают, что гормональные и метаболические изменения, ассоциированные с беременностью и послеродовым периодом, патогенетически более значимы для повреждения стенки ВСА, чем ПА. Более того, эти изменения не идентичны таковым, определяющим более частое развитие у женщин диссекции ПА. Поскольку ДБПР чаще развивается в послеродовом периоде, а не при беременности, можно предполагать повреждающее значение факторов, ассоциированных с лактацией. Различная уязвимость стенок ВСА и ПА в разные периоды жизни женщины, возможно, связана с разным эмбриональным происхождением ВСА и ПА: все слои стенки ПА происходят из мезодермы, а ВСА — из плюрипотентных эмбриональных клеток нервного валика [15].

ДБПР чаще, чем ДВБПР вовлекала 2—3 артерии (50% против 31%; p>0,05). Множественные диссекции артерий шеи или их сочетание с диссекцией иной локализации в послеродовом периоде отмечают и другие авторы [16—18].

Еще одной особенностью ДБПР, отмеченной в нашем исследовании, является более частое развитие расслаивающих аневризм. Косвенно можно предположить, что изменения, ассоциированные с послеродовым периодом, повреждают не только внутреннюю эластическую мембрану, разрыв которой инициирует диссекцию, но и медию, при разрыве которой формируется расслаивающая аневризма. Данные литературы о частоте расслаивающих аневризм при послеродовой диссекции ограничены. Так, J. Mawet и соавт. [19] обнаружили их у 14% больных — реже, чем в наших наблюдениях, что требует проведения дальнейших исследований с включением большего числа больных.

Патогенетические механизмы повреждения артериальной стенки в послеродовом периоде и при беременности, приводящие к развитию диссекции, не изучены. Наряду с ролью предполагаемых нами факторов, ассоциированных с лактацией, придается значение гормональным изменениям, связанным с беременностью, различным ангиогенным факторам, повреждающим эндотелий, включая плацентарный фактор роста, и иммунным нарушениям [16, 20, 21]. Значение эндотелиального повреждения в развитии диссекции в послеродовом периоде косвенно подтверждается возможностью ее сочетания с обратимым церебральным вазоконстрикторным синдромом, синдромом задней обратимой лейкоэнцефалопатии и субарахноидальным кровоизлиянием [5, 19—21]. Физическое напряжение во время родов, которому придают значение некоторые авторы [18], могло иметь место только у 1 нашей больной с диссекцией, развившейся на 10-й день после родов, тогда как в остальных случаях диссекции, возникшей через 2—6 мес, его роль была маловероятна.

Частота ДБПР очень низкая — 12 на 1 млн, причем наибольший риск приходится на послеродовой период [4]. Это позволяет предполагать, что факторы, ассоциированные с беременностью и послеродовым периодом, оказываются патогенетически значимыми у женщин, имеющих предрасположенность к диссекции. Такая предрасположенность, по-видимому, определяется дисплазией соединительной ткани, которая лежит в основе слабости артериальной стенки, предрасполагающей к диссекции [22—24].

Течение беременности и послеродового периода у женщин, ранее перенесших диссекцию ВСА/ПА ни в одном из 17 случаев, окончившихся родами, не осложнилось рецидивом диссекции, причем это касалось и 2 женщин, у которых диссекция развилась в послеродовом периоде. Это полностью согласуется с данными M. Reinhard и соавт. [13], проанализировавших течение 13 беременностей и послеродового периода у 11 женщин, ранее перенесших диссекцию ВСА/ПА: ни в одном случае не зарегистрировано повторной диссекции. В целом это подтверждает данные о редкости рецидива диссекции ВСА/ПА по истечению острого периода [1, 25], хотя беременность является фактором риска ее развития [4].

У большинства (15 из 17) наблюдавшихся нами женщин, ранее перенесших диссекцию, родоразрешение было проведено путем кесарева сечения. Последнее рекомендовалось для снижения риска рецидива диссекции, поскольку физическое напряжение, с которым сопряжены физиологичные роды, является провоцирующим фактором диссекции [1, 25, 26]. Вместе с тем почти у ¹/₂ из 11 больных, описанных M. Reinhard и соавт. [13], роды были физиологичными и не сопровождались рецидивом диссекции.

Немаловажное значение при планировании беременности женщинами, уже перенесшими диссекцию, имеет время, прошедшее после ее развития: при успешно завершившейся беременности у пациенток в нашем исследовании оно составило 4,5±2,06 года, а среди больных, описанных M. Reinhard и соавт., — 3,7 года (12—84 мес) [13]. В отличие от этого беременности, завершившиеся невынашиванием, наступали в более ранние сроки после перенесенной диссекции (2,7±1,4 года) и происходили чаще, чем до развития диссекции (27% против 7%; p=0,016). По-видимому, короткий интервал между перенесенной диссекцией и беременностью может быть фактором риска потери плода.

Невынашивание беременности чаще встречается у женщин с дисплазией соединительной ткани, чем у здоровых [27]. В связи с этим еще раз уместно подчеркнуть, что дисплазия артериальной стенки является основной причиной диссекции [1, 22—24] и что патология соединительной ткани у больных с диссекцией носит распространенный характер [26, 28]. Одной из причин невынашивания беременности является плацентарная недостаточность, обусловленная нарушением формирования сосудов плаценты [27]. Их образование регулируется сосудисто-эндотелиальными ростковыми факторами (VEGF) и фактором роста плаценты (PIGF), а также их ингибиторами, соотношение между которыми нарушено при невынашивании беременности [29—33].

На ранней стадии (до 6 нед) неразвивающейся беременности имеет значение повышение уровня матриксных металлопротеиназ (ММП) — ферментов, вызывающих деградацию внеклеточного матрикса, коллагена базальных мембран и деструктивные процессы в перицеллюлярном пространстве [26]. Повышение ММП является одним из механизмов повреждения артериальной стенки, предрасполагающего к диссекции [25].

Таким образом, можно предполагать, что одной из причин невынашивания беременности в первые 2—3 года после перенесенной диссекции ВСА/ПА может быть патология формирования сосудов плаценты в условиях имеющейся у больных слабости соединительной ткани. Развитие сосудов, взаимоотношение клеток и межклеточного матрикса сосудистой стенки, а также действие ростковых факторов регулируется трансформирующим фактором роста фибробластов (TGF-b). Нарушение сигнального пути TGF-b приводит к нарушению формирования сосудов. У больных с различными болезнями соединительной ткани уровень TGF-b повышен [34]. В связи с этим можно предполагать, что исследование TGF-b, интегративного показателя, отражающего эффективность формирования сосудов, в частности, плаценты, и состояние соединительной ткани, может быть полезным в оценке риска невынашивания беременности у женщин, ранее перенесших диссекцию ВСА/ПА, а также риска развития диссекции ВСА/ПА у женщин с признаками дисплазии соединительной ткани.

Невынашивание беременности после перенесенной диссекции у пациенток в нашем исследовании могло быть связано с их большим возрастом, чем у женщин с успешными родами после диссекции ВСА/ПА (37,6±3,1 против 33,0±4,25 года), так как возраст является одним из факторов риска невынашивания беременности [35].

Заключение

Резюмируя результаты проведенного исследования, следует отметить, что частота ДБПР среди наших женщин с диссекцией ВСА/ПА составила 3,7—4,3%. Риск рецидива ДБПР у ранее перенесших диссекцию ВСА/ПА, в том числе, в послеродовом периоде, очень низкий. Наступление беременности в среднем через 2,7±1,4 года после перенесенной диссекции ВСА/ПА сопряжено с риском ее невынашивания, очевидно, в связи с нарушением формирования сосудов плаценты. Необходим поиск биомаркеров риска развития диссекции в послеродовом периоде и риска ее невынашивания после перенесенной диссекции ВСА/ПА. Потенциальным биомаркером может быть TGF-b.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.