Коррекция факторов риска и улучшение приверженности к лечению —самые сложномодифицируемые показатели, способные качественно повлиять на прогноз и качество жизни пациентов. Влияние на данные показатели лежит в основе первичной и вторичной профилактики большинства хронических неинфекционных заболеваний. В последние годы активно обсуждается применение технологий мотивационного консультирования (МК) для решения этих задач врачами разных специальностей.
Варианты применения методики МК в современной медицине касаются различных аспектов: изменение образа жизни, лечение от зависимостей, увеличение приверженности к лечению. В публикациях последних лет оценивается влияние МК на многие факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, включая низкую физическую активность, вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголем), избыточную массу тела, высокий уровень артериального давления и липидов. Кроме того, изучается польза МК для уменьшения хронического болевого синдрома, снижения количества госпитализаций, улучшения эмоционального состояния человека, поведенческих реакций и качества сна [1].
Метод МК (или мотивационного интервью) впервые описали в 1980-х годах Уильям Р. Миллер и Стивен Роллник, психологи-психиатры, занимающиеся лечением и профилактикой зависимостей. К настоящему времени опубликованы десятки тысяч статей с результатами рандомизированных клинических исследований, в которых получены новые знания о процессе и результатах МК в различных сферах медицины и здравоохранения. МК — это не только доходчивое, партнерское общение врача и пациента, но и попытка повлиять на пациента, мотивировать его к изменению поведения и оздоровлению образа жизни.
Ключевые понятия мотивационного консультирования
У. Миллер и С. Роллник [2] определили самый фундаментальный компонент мотивационного консультирования (МК) — мышление или основополагающий дух (spirit). Этот компонент МК влияет на все аспекты взаимодействия с пациентами, включая вербальное и невербальное общение. Авторы использовали четыре ключевых понятия для объяснения этого компонента: партнерство, принятие, сострадание и пробуждение [3].
Партнерство. Партнерство в стиле МК заключается в том, что врач перестает носить «экспертную шляпу», а принимает роль партнера. Врач и пациент образуют команду, которая совместно исследует образ жизни пациента. Включение пациента в процесс помогает ему почувствовать больше возможностей для внесения изменений, так как он принимал активное участие в поиске решения.
Рекомендуется избегать стиля общения, когда врач выступает экспертом по питанию, физическим упражнениям или изменению образа жизни, а пациент должен только сидеть и слушать. Такое общение часто вызывает негативную реакцию у пациента и может стать причиной отсутствия мотивации после беседы с врачом.
«Экспертная ловушка» (the expertal trap) возникает, когда у врача создается впечатление, что у него есть все решения проблем своих пациентов. Такое общение ставит врача на пьедестал и затрудняет установление партнерства. «Экспертная ловушка» возникает, когда используются императивы — заявления, которые выражают команду или требование («Вам нужно…», «Вы должны…»). Предлагается использовать альтернативные фразы, которые помогают создавать дух партнерства и избежать ловушек [4].
Принятие. Принятие означает, что врач (эксперт) принимает отношения с пациентом с точки зрения следующих параметров: абсолютная ценность, сопереживание (эмпатия), автономия и аффирмация.
Абсолютная ценность (безусловное позитивное отношение) — строится на основе базового доверия, уважения к человеку как к личности. Такое общение помогает создать оптимальную обстановку для изменения пациента с поддержкой, искренней заботой и уважением. Абсолютная ценность является ключевым компонентом духа МК, поскольку подчеркивает важность уважения всех людей, независимо от расы, религии, социально-экономического статуса, сексуальной ориентации, пола или внешнего вида.
«RESPECT» — акроним, который помогает понять, что значит общаться уважительно (по материалам www.budbilanich.com/respect-dont-know-what-it-means-to-me):
— Recognize the inherent worth of all human beings — признать ценность, присущую всем людям;
— Eliminate bias and stereotypes — устранить предвзятость и стереотипы;
— Speak with people, not at them — говорить с людьми, а не говорить людям;
— Practice empathy — практиковать сочувствие;
— Empower people to change — помогать людям измениться;
— Create an environment of trust — создать атмосферу доверия;
— Treat clients as the experts of themselves — обращаться с клиентами, как с экспертами.
Сопереживание (эмпатия) — сочувствие, проявление активного интереса к пациенту, попытка понять его точку зрения и эмоции, которые он испытывает. Сочувствие выражается посредством использования как вербального, так и невербального общения (выражение лица, интонации голоса, язык тела). Рекомендуется использовать активное слушание, избегать негативного, снисходительного или угрожающего тона.
Автономия — предоставить полную свободу и уважение к действиям пациента. Не навязывать решения, не создавать ощущения давления или принуждения. В процессе деликатного общения выяснение, что пациент планирует делать, дать возможность свободно высказать наиболее ценные и приоритетные для него решения. Предлагая сотрудничество для поиска жизнеспособных решений, предоставить пациенту автономию в выборе реакции на предложения врача.
Аффирмация — подтверждение положительных качеств пациента для повышения его уверенности. Пациенты часто имеют достаточный опыт и уровень образования, необходимые для начала изменений, но им не хватает уверенности в своей способности поддерживать определенное изменение поведения. Во время общения рекомендуется создать атмосферу уважения и одобрения, найти возможности подчеркнуть сильные стороны и позитивные качества пациента. Такой способ общения демонстрирует общую оценку и уважение, еще больше укрепляя отношения с пациентом.
Сострадание. Сострадание часто путают с альтруизмом (бескорыстная забота о благополучии других людей) и эмпатией (сопереживание эмоциональному состоянию другого человека). Сострадание включает в себя искреннюю заботу о страданиях других, желание сделать все возможное для благополучия пациента, исходя из его потребностей. Важно попытаться поставить себя на место пациента и ощутить истинные проблемы и чувства, не воспринимая его сопротивление изменениям как оправдания. Необходимо сосредоточиться на самом процессе консультирования и, в меньшей степени, на результатах консультирования.
Пробуждение. Пробуждение повышает мотивацию к изменениям. Выяснение мыслей и эмоций человека по отношению к изменениям позволяет точно выделить то, что важно для пациента, а также помогает самому пациенту услышать свои истинные убеждения. Рекомендуется сохранять непредвзятое отношение, заинтересованность и любопытство во время общения, при этом использовать вызывающие вопросы, чтобы выявить убеждения и чувства пациента. Ошибкой считается попытка врача самостоятельно предполагать причины для изменений, рекомендуется с помощью открытых вопросов побудить пациента рассказать и задуматься о том, что именно для него важно в его привычках и обычном образе жизни.
Таким образом, стиль или дух МК в большей степени определяется выяснением мотивации пациента, а не фактической информацией, которую можно узнать за время общения. Понимание и практическое применение концепции духа МК помогает врачу стать для пациента партнером, которому можно доверять. Партнерство и доверие — основа мотивации для стойких и длительных изменений поведения [5].
Основные этапы (навыки) мотивационного консультирования
Базовыми или фундаментальными навыками в практике МК называют четыре основных процесса коммуникации, которые используются во многих сферах и формах взаимодействия: открытые вопросы, аффирмации, активное слушание и резюмирование — техника OARS [2].
Открытые вопросы (O — Open-ended questions): вопросы, которые побуждают человека подумать перед тем, как ответить, и дать развернутый ответ, а не просто ответить «да» или «нет», что позволяет человеку говорить о проблемах со своей собственной точки зрения. Примеры: «О чем вы хотели бы поговорить в первую очередь?», «Какие вы видите положительные стороны в изменении...?», «Что для вас наиболее важно в изменении…?».
Поддерживающие утверждения (подтверждения, акцент на позитивных высказываниях) (A — Affirmations): утверждения (заявления), которые используются как признание сильных сторон людей, успехов и усилий для изменения. Они помогают повысить уверенность пациентов в их способности к изменениям. Примеры: «Вы проявили (вставляете необходимую черту пациента, например силу, решительность, здравый смысл), делая это», «Чувствуется, что вы действительно пытаетесь изменить свою (вставить проблему/поведение)», «Несмотря на то что вы сорвались, вас беспокоит ваше (вставить рискованное/проблемное/нездоровое поведение)».
Активное, или рефлексивное, слушание (рефрейминг) (R — Reflections): высказывания, которые помогают понять смысл того, что было только что сказано пациентом, и в которых специалист должен проверить, так ли он понял пациента («обратная связь», перефразирование), и побудить его развивать свои мысли дальше. Примеры: «Другими словами, вы считаете, что…», «Правильно ли я вас понял…», «Вы сказали, что хотите измениться, и у вас есть беспокойство по поводу вашего (вставить рискованное/проблемное/нездоровое поведение или тему)».
Обобщение (резюмирование, суммирование) (S — Summaries): подытоживание основных идей, чувств говорящего. Это воспроизведение слов партнера в сокращенном виде, краткое формулирование самого главного, подведение итога. Примеры: «Похоже, вас беспокоит то, что (вставляете рискованное/проблемное/нездоровое поведение), потому что это плохо отражается на вас», «С одной стороны, вы понимаете, что вам нужно бросить курить, а с другой стороны, это означает, что вы будете меньше общаться с вашими друзьями. Это нелегкий выбор», «Похоже, вы начали признавать проблемы из-за избыточной массы тела. Понятно, почему вы теперь готовы работать с этой проблемой».
Данные базовые навыки не являются этапами МК сами по себе, они необходимы для практического использования определенным стратегическим образом, чтобы индивидуально помогать пациентам повышать мотивацию и двигаться в направлении изменения поведения [2].
Общение врача с пациентом в стиле МК значительно отличается от «обычного» консультирования: оно имеет четкую направленность на изменение поведения пациента, решает широкий спектр клинических задач, пропагандирует совместное партнерство с уважением и пониманием мировоззрения другого человека.
Традиционная коммуникация врача и пациента строится на директивном стиле общения и часто вызывает сопротивление, отрицание, защиту, оправдание. Давление, убеждение и запугивание не являются эффективными способами мотивации пациентов. Техники МК во время совместной беседы врача и пациента направлены на выявление собственной мотивации пациента и повышение его приверженности к изменению.
Алгоритмы и модели мотивационного консультирования
В этом разделе разберем некоторые алгоритмы и модели МК, которые обсуждаются в современной литературе. Основные рекомендации по проведению МК сводятся к следующему [2]: речь медицинского работника должна занимать менее 50% времени общения, на каждый вопрос должно приходиться не менее двух направлений обсуждения ответа пациента, более 70% вопросов должны быть открытыми. Рекомендуется придерживаться следующей модели: 1) спросить пациента: что он знает или думает о проблеме; 2) высказать свое виденье; 3) спросить, как оно соотносится с его ситуацией. При этом подчеркивается, что для улучшения приверженности в модификации образа жизни важно быть уверенным, что все коллеги сообщают пациенту одинаковую информацию по изменению поведения.
Пошаговый алгоритм профилактического консультирования, основанный на применении этапов эффективной коммуникации, применяется при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения:
— Шаг 1. Установление контакта.
— Шаг 2. Доводы «за» и «против».
— Шаг 3. Информирование и обратная связь (выявление-сообщение-выявление).
— Шаг 4. Оценка готовности к изменениям.
— Шаг 5. Действия в зависимости от уровня мотивации (готовности и уверенности в изменениях).
Предлагается использовать модели МК с учетом не только мотивации, но и с анализом причин сопротивления пациентов изменениям нездоровых привычек, которые формируются под влиянием психологических, поведенческих и экологических факторов [6].
МК описано авторами в виде четырех стратегий (этапов) изменения поведения пациентов [3]:
- Вовлечение. На первом этапе разговор с пациентом, чтобы понять его точку зрения без предубеждений. Ключевой компонент — избегать предположений.
- Фокусировка. На втором этапе врач поддерживает темы, помогая пациенту более внимательно обдумать изменения.
- Побуждение (вызов эмоций). На третьем этапе врач помогает пациенту выразить словами свои новые цели, желаемые результаты и причины перемен.
- Планирование. На этом этапе пациент и врач сотрудничают, чтобы начать изменения, обсуждают конкретные цели, выявляют ресурсы, необходимые для достижения этих целей и определения плана для оценки изменений.
В другом подходе, основанном на стиле МК, предлагается вести разговор об изменениях, оценивая отношение пациента к ним по трем позициям, которые врач просит оценить по шкале от 1 до 10 [6]:
- Важность. Насколько важно для пациента измениться.
- Уверенность. Насколько уверенно пациент чувствует, что может внести изменения.
- Готовность. Насколько пациент чувствует, что может начать изменения сейчас.
МК называют одним из успешных вмешательств по улучшению приверженности к лечению по результатам обзора [7] c анализом 49 рандомизированных клинических исследований, опубликованных в PubMed с 2000 по 2018 г. Названы основные варианты МК для увеличения приверженности: обучение пациентов (периодические индивидуальные телефонные консультации); консультация клинического фармацевта по совместному ведению хронических заболеваний (включая обучение, повышение частоты мониторинга заболеваний по телефону или последующие посещения, а также повторное напоминание); когнитивно-поведенческая терапия (мотивационное интервью с подготовленными консультантами).
Заключение
Методики МК исследуются и доказывают свое преимущество в лечении большого числа хронических заболеваний, поведенческих нарушений и состояний зависимости. Предлагается обучение технологиям МК специалистов разных направлений: лечащих врачей соответствующего профиля, медицинских сестер, социальных работников, физиотерапевтов, клинических фармакологов, диетологов, психологов.
Обучение медицинских работников методам МК можно проводить разными способами, включая посещение семинара и прохождение онлайн-уроков. Описано восемь этапов обучения МК, которые включали в себя презентации PowerPoint с аудиосвязью, практические занятия с ответами на вопросы и самооценку эффективности [8].
В публикациях последних лет сравнивается эффективность обычной очной консультации пациента, когда информация выдается в традиционном печатном виде (выписка, рекомендации, брошюры и др.), с различными вариантами МК: групповые встречи по 4—8 человек (лекции, семинары, занятия), телефонные консультации, домашние занятия, мотивационные опросы (лично или через интернет), отправка мотивирующих сообщений по телефону (рассылка), мобильные приложения с напоминаниями или мониторингом ключевых показателей, дистанционные тренировки, различные интернет-проекты (телереабилитация, сопровождение пациентов) [7].
Перспективы дальнейших исследований для повышения эффективности МК обсуждаются многими авторами в разных направлениях. Предлагается увеличить продолжительность (до 6—12 мес) и частоту (более 1 раза в месяц) общения с пациентами [9]. Добавлять в мотивационные материалы к текстовому содержанию действующего персонажа, социально значимого для определенной категории пациентов (аватар, виртуальный тренер). Проводить более крупномасштабные исследования с участием большего числа пациентов, чтобы избежать клинической неоднородности исследований. Комплексно оценивать самые разные параметры здоровья, например добавить следующие показатели: психическое здоровье, эмоциональное состояние, качество сна, общение на работе и дома, наличие медитаций [10], а также влияние внешних и внутренних факторов мотивации на изменение поведения [11]. Авторы метаанализа 58 исследований изучили эффективность технологий МК [12] и предложили в дальнейшем учитывать межличностные и внутриличностые особенности врача и пациента. Систематический обзор 20 313 статей об оценке компетентности терапевтов при использовании методов МК [13] привел к рекомендации о необходимости создания стандартизованных алгоритмов для медицинских работников по проведению МК. Предлагается создавать учебники или справочный материал в виде вводного курса по МК для специалистов здравоохранения с объяснением моделей, стилей, различных сценариев общения между медицинскими работниками и пациентами [14, 15].
МК помогает оценить готовность пациента к изменениям, выявить уникальные факторы и учесть особенности каждого человека. Метод вовлекает пациента в процесс лечения, что увеличивает вероятность позитивных изменений поведения и в перспективе улучшает состояние здоровья. Специалисты, владеющие технологиями МК, улучшают компетентность пациента для выполнения рекомендаций и назначений, а постоянное поощрение устойчивых изменений и устранение барьеров в процессе консультирования помогают значительно улучшить качество жизни пациентов. Метод МК может быть рекомендован для практического использования широкому кругу врачей и специалистов, занимающихся здоровьем и продвижением здорового образа жизни населения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Л.Д.
Сбор и обработка материала — О.Л., О.Д., Л.Д.
Написание текста — О.Л., О.Д., Л.Д.
Редактирование — Л.Д., О.Д., О.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.