Diseases of the digestive organs and COVID-19

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Характерной особенностью новой коронавирусной инфекции является высокая частота гастроэнтерологических симптомов, обусловленная поражением органов пищеварения вирусом SARS-CoV-2, обострением хронической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне инфекции и ее многокомпонентной терапии. В настоящее время активно изучаются патогенетические механизмы повреждения ЖКТ при COVID-19, а также влияние нарушения функций органов пищеварения на тяжесть течения инфекции [1, 2].

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Для пациентов с инфекцией COVID-19 характерно частое выявление признаков поражения органов пищеварения: диарея, тошнота и рвота, снижение или отсутствие аппетита, боль в животе, повышение активности печеночных трансаминаз, увеличение уровня билирубина, снижение содержания альбумина [1, 2]. По данным многочисленных систематических обзоров с метаанализами, частота гастроинтестинальных симптомов у пациентов с COVID-19 составила 15–20 %, нарушения печеночных показателей определялись в среднем у 19–25 % [3–5]. В России отмечена более высокая частота гастроэнтерологических симптомов у больных новой коронавирусной инфекцией: боль в животе установлена в 22,2 % случаев, отсутствие аппетита, неприятный привкус во рту, нарушение стула — у 10 %, повышение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминазы (АЛТ и АСТ) — у 67,6 и 69,4 % пациентов соответственно [6]. По нашим данным, у пациентов с COVID-19 (n = 1180, Санкт-Петербург) часто выявлялись следующие гастроэнтерологические симптомы: дисгевзия — у 63 %, снижение или отсутствие аппетита — у 46,1, диарея — у 32, тошнота — у 26,7, однократная рвота — у 23,3 (многократная — у 6,7 %), боль в животе — у 7,1 %. Подъем активности трансаминаз, уровня билирубина и щелочной фосфатазы выявлен у 80 % пациентов с тяжелым течением COVID-19, транзиторное повышение печеночных показателей отмечалось при средней и легкой степени тяжести заболевания у 14,6 % больных [7].

Установлены многочисленные механизмы поражения органов пищеварения, приводящие к возникновению гастроэнтерологических симптомов. Выделяют прямое повреждение, которое возникает при остром и затяжном течении инфекции (тропность вируса к пищеварительной системе), вследствие проведенных реанимационных мероприятий и интенсивной многокомпонентной терапии, а также в результате обострения хронических заболеваний ЖКТ [8]. Нейротропность вируса способствует нарушению центральной регуляции и взаимоотношения симпатической и парасимпатической систем с преобладанием симпатикотонии, что приводит к расстройствам тонуса, моторики, секреции [9]. Индуцированный вирусом иммунотромботический синдром также приводит к системному поражению органов пищеварения [10]. Установлена персистенция вируса у пациентов с иммуносупрессией, а также с сохранным иммунитетом в ЖКТ, нервной системе, моноцитах, макрофагах, обусловленная скомпрометированным специфическим гуморальным ответом против домена, связывающего рецептор SARS-CoV-2 [11–13]. Выявлена индукция вирусом аутоиммунных реакций [14]. Изучены гуморальные нарушения при новой коронавирусной инфекции: изменение уровня серотонина с развитием нарушения механизмов восприятия боли, депрессии; повышение уровня брадикинина с увеличением проницаемости сосудов, отеком и усилением боли; активация тучных клеток с формированием и потенцированием хронического воспаления [15, 16].

Актуальную клиническую проблему представляет важная роль кишечника в развитии клинических проявлений COVID-19. Рецепторы ангитензинпревращающего фермента 2-го типа (ACE2) в тонкой кишке играют важную роль в жизненном цикле, патогенности и повреждении организма вирусом: рецепторы ACE2 энтероцитов обеспечивают место входа для SARS-CoV-2, частичная или полная блокада ACE2 SARS-CoV-2 способствует нарушению транспорта аминокислот в кишечнике, что приводит к нарушениям питания, пеллагроподобному состоянию. Нарушение функции кишечника (прежде всего тонкой кишки) вследствие поражения эпителия вирусом SARS-CoV-2 связано с воспалением, изменением микробиома кишечника, повышением проницаемости кишечного барьера. Это увеличивает поступление бактериальных антигенов и других токсинов, еще больше осложняя септическое состояние пациентов с COVID-19. В этих условиях лимфоциты тонкой кишки, дендритные клетки и макрофаги инициируют или потенцируют «цитокиновый шторм». Воспаление тонкой и толстой кишки, а также изменение микробно-тканевого комплекса кишечника («измененная инфламмасома») приводят к дисбалансу врожденной иммунной системы кишечника и системному воспалению, что может способствовать нарушению функционирования оси кишечник-легкие, полисистемной дисфункции, септическому шоку и системному воспалительному шторму, который возникает во второй фазе инфекции SARS-CoV-2 и связан с летальностью [17, 18]. Тяжелая форма COVID-19 связана с резким увеличением проницаемости плотных соединений и переносом бактериальных и грибковых продуктов в кровь. Нарушение барьера кишечника и микробная транслокация коррелируют с усилением системного воспаления и активацией комплемента, снижением метаболической функции кишечника и более высокой смертностью [19].

При обследовании пациентов с COVID-19 (подозрением на нее) в медицинском учреждении (с учетом возможностей диагностики) необходимо уточнить жалобы со стороны органов пищеварения (дисгевзия, анорексия, нарушения стула, метеоризм, тошнота, рвота, боль в животе). Физикальное обследование должно включать подробное исследование органов брюшной полости (осмотр живота, пальпация, перкуссия) с определением зон урчания, болезненности при глубокой пальпации, размеров печени и селезенки по Курлову. Необходимо выяснить характеристики стула (частота за сутки, объем, форма, консистенция, цвет, запах, наличие патологических примесей). Дополнительное лабораторное исследование проводится с определением активности АЛТ, АСТ, гамма-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, содержания билирубина. По показаниям при наличии клинических и лабораторных признаков поражения печени выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Эндоскопическое исследование проводится по экстренным показаниям (при многократной рвоте, рвоте с кровью, подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, тяжелой дисфагии, интенсивной боли в животе) [1, 2].

Целесообразно внедрение в клиническую практику определения коронавируса SARS-CoV-2 в пробах кала как для установления диагноза, так и для мониторинга вирусного клиренса.

В период пандемии COVID-19 лечение хронических заболеваний ЖКТ проводится на основе действующих клинических рекомендаций.

В лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией и гастроэнтерологическими симптомами используются традиционные подходы, направленные на обеспечение регрессии диспепсического и болевого абдоминального синдромов, нормализации функций органов пищеварения, полноценного восстановления клеточной структуры эпителия слизистой оболочки (СО) и его регенерации [1, 2].

С учетом высокой частоты поражения коронавирусом SARS-CoV-2 органов пищеварения, нарушения микробно-тканевого комплекса ЖКТ и проницаемости его СО рекомендовано использование гастроэнтеропротектора ребамипид (100 мг 3 раза в день длительностью до 8 нед). Ребамипид также восстанавливает защитный барьер других СО, количественный и качественный состав слизи дыхательных путей, способствует редукции воспаления в легочной ткани [1, 2]. В комплексной терапии пациентов используются средства коррекции микробно-тканевого комплекса ЖКТ (пре-, пробиотики) [1, 2].

Купирование симптомов, ассоциированных с гиперацидностью, обеспечивается ингибиторами протонной помпы (ИПП). Наиболее оптимально использовать препараты с минимальным риском межлекарственных взаимодействий (рабепразол 20 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, эзомепразол 40 мг/сут). Предыдущие исследования дали противоречивые результаты относительно связи между использованием ИПП и тяжестью течения COVID-19. Метаанализ, проведенный в 2021 г., показал, что применение ИПП не было связано с повышенным или пониженным риском заражения COVID-19 или риском смерти пациентов с COVID-19, однако коррелировало с повышенным риском развития тяжелого заболевания и вторичной инфекции [20]. Невсасывающиеся антациды по причине их сорбционного эффекта назначаются отдельно от других лекарственных препаратов. В терапии моторных нарушений используются прокинетики (оптимальным профилем безопасности отличается итоприд (150 мг/сут до 4 нед)), спазмолитики (мебеверин — 400 мг/сут, гиосцин бутилбромид 30–60 мг/сут), алверина цитрат (60 мг) + симетикон (300 мг) — по 1 капсуле 2–3 раза в сут. Наличие билиарного дуоденогастрального рефлюкса требует назначения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (10–15 мг/кг массы тела в сут до 3 мес). В качестве средств гепатопротективной терапии целесообразно использовать препараты УДХК (10–15 мг/кг массы тела в сут), обладающие также противовоспалительным, иммуномодулирующим цитопротективным и антиапоптотическим действием, адеметионин (800 мг/сут в/в) [1, 2].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенностью инфекции (COVID-19) является поражение органов пищеварения, что проявляется гастроэнтерологическими симптомами, обострением хронических заболеваний ЖКТ. Выраженность гастроэнтерологических (гепатологических) нарушений имеет связь с более тяжелым и осложненным течением инфекции COVID-19. Среди многочисленных механизмов поражения органов пищеварения при COVID-19 важнейшее значение имеет нарушение микробно-тканевого комплекса кишечника и проницаемости его барьера, вызванное вирусом SARS-CoV-2, что ведет к развитию патофизиологических изменений (хронического системного воспаления, цитокиновой агрессии, инсулинорезистентности, эндотелиальной дисфункции), негативно влияющих на течение инфекции. Лечение таких пациентов должно включать коррекцию нарушений кишечной микробиоты, проницаемости кишечного барьера, купирование гастроэнтерологических (гепатологических) проявлений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

About the authors

Vladimir B. Grinevich

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: grinevich_vb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1095-8787
Scopus Author ID: 7005167197

M.D., D.Sc. (Medicine), Professor

Russian Federation, 6, Akademika Lebedeva str., Saint Peterburg, 194044, Russia

Yuriy A. Kravchuk

S.M. Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: kravchuk2003@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8347-0531

M.D., D.Sc. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044

References

Supplementary files