CC BY
94
DOI: 10.24412/2226-0757-2021-12311
Ранняя диагностика
прямого каротидно-кавернозного соустья
А.О. Чечеткин, А.Р. Каршиева, И.А. Синицын, Р.Н. Коновалов, Н.Х. Горст
Отсроченная диагностика каротидно-кавернозного соустья может привести к позднему началу лечения и значительному ухудшению прогноза заболевания. В статье на примере клинического наблюдения пациента с прямым каротид-но-кавернозным соустьем и еще не развившимися типичными глазными проявлениями заболевания подчеркивается важность проведения ультразвуковой диагностики сосудов головного мозга и орбиты на этапе первичного скрининга, что позволило своевременно поставить диагноз и оптимизировать дальнейшую тактику ведения пациента.
Ключевые слова: каротидно-кавернозное соустье, экзофтальм, транскраниальное дуплексное сканирование, ультразвуковая диагностика.
Введение
Каротидно-кавернозное соустье (ККС) - это внутричерепная сосудистая аномалия, суть которой заключается в формировании патологического сообщения между каро-тидным бассейном и пещеристым синусом [1, 2].
Классификации ККС основаны на этиологии и анатомии их формирования, динамике потока крови. Непосредственной причиной возникновения ККС примерно в 75% случаев служит травма костей черепа. В остальных случаях ККС формируются спонтанно. Причинами могут быть разрыв аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) в области кавернозного синуса или другие состояния, ослабляющие целостность артериальной стенки: атеросклероз, инфекционный процесс, фибромускулярная дисплазия, синдром Элерса-Данло, эластическая псевдоксантома и другие редкие состояния [3, 4]. Очевидно, что травматические ККС значительно чаще встречаются у мужчин молодого возраста (до 45 лет), которые наиболее подвержены травмам, в то время как спонтанные - у женщин среднего и пожилого возраста [1, 5-7].
На основании анатомии формирования ККС и происходящих при этом изменений гемодинамики D.L. Barrow et al. в 1985 г была предложена ангиографическая классифика-
ФГБНУ "Научный центр неврологии", Москва. Андрей Олегович Чечеткин - докт. мед. наук, гл. науч. сотр., зав. лабораторией ультразвуковых исследований. Алина Равшановна Каршиева - канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики лаборатории ультразвуковых исследований.
Иван Андреевич Синицын - врач по рентгенэндоваску-лярной диагностике и лечению группы сосудистой и эн-доваскулярной хирургии.
Родион Николаевич Коновалов - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения лучевой диагностики. Надежда Харисовна Горст - клинический ординатор. Контактная информация: Чечеткин Андрей Олегович, andreychechetkin@gmail.com
ция ККС, которая является наиболее распространенной в мире и согласно которой выделяют следующие их типы [8]:
• тип А - прямое сообщение между ВСА (внутрипещери-стая часть) и пещеристым синусом. Поскольку такие ККС формируются в результате либо разрыва самой ВСА после травмы, либо аневризмы в области кавернозного синуса, то они характеризуются высокой скоростью потока крови;
• тип В - шунт между интракавернозными ветвями ВСА и пещеристым синусом. Такой тип соустья встречается относительно редко;
• тип С - шунт между менингеальными ветвями наружной сонной артерии и пещеристым синусом;
• тип D - шунт, объединяющий типы В и С; это наиболее распространенный тип среди непрямых фистул.
Последние 3 типа (В, С и D) являются непрямыми ду-ральными фистулами с низкой скоростью потока протекающей через них крови.
Механизм формирования клинических проявлений ККС связан с патологическим шунтированием артериальной крови из каротидной системы в пещеристый синус и, как следствие, переполнением венозной системы глазницы и синусов основания черепа. Клиническая картина при ККС представлена пульсирующим экзофтальмом, лагофталь-мом, хемозом, отеком век. Увеличенный в размере кавернозный синус в той или иной степени может сдавливать проходящие через него глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, а также 1-ю ветвь тройничного нерва, вызывая соответствующую неврологическую симптоматику [1, 9]. Может развиться анизокория за счет раздражения симпатического сплетения. Пациентов беспокоит односторонний постоянный шум в голове (преимущественно над глазом), синхронный с пульсом, дующего характера. При аускультации такой шум может выслушиваться над глазницей, височной областью и сосцевидным отростком [10].
"Золотым стандартом" диагностики ККС является диги-тальная субтракционная ангиография (ДСА), позволяющая отчетливо визуализировать регион интереса и охарактеризовать анатомию и гемодинамику ККС, однако очевидно, что при всей своей информативности этот метод не может служить диагностическим инструментом первой линии. Часто используемая компьютерно-томографическая ангиография имеет ряд стандартных ограничений, в том числе связанных с необходимостью введения контрастного препарата. Более прогрессивной считается методика бесконтрастной магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Тем не менее невозможность оценки гемодинамических показателей остается существенным недостатком компьютерной томографии и МРА [11].
Ультразвуковая диагностика имеет целый ряд преимуществ по сравнению с другими методами ангиовизуали-зации, так как является неинвазивной, широко доступной, относительно недорогой и достаточно информативной методикой, позволяющей не только непосредственно визуализировать ККС, но и регистрировать гемодинамиче-ские характеристики. Дуплексное сканирование (ДС) бра-хиоцефальных артерий и транскраниальное ДС - методы исследования, которые врач обычно назначает в первую очередь при подозрении на сосудистую патологию головного мозга. В настоящий момент выделяют прямые и косвенные ультразвуковые признаки, указывающие на наличие ККС [12-14]. К прямым (основным) признакам относят обнаружение в области кавернозного синуса яркого (по типу "вспышки", flash), неоднородного образования мозаичной окраски в режиме цветового допплеровского картирования, площадь сечения которого существенно превышает площадь сечения нормальной (контралатеральной) ВСА. При спектральном анализе кровотока в этой области регистрируется разнонаправленный, турбулентный поток.
К косвенным признакам относят гемодинамические изменения артериального и венозного компонентов системы внутричерепного кровообращения, участвующих в функционировании патологического соустья. К артериальным признакам относят снижение индексов пульсативности и резистентности, а также увеличение скорости объемного кровотока в приносящем отделе заинтересованной сонной артерии (ВСА и/или наружной сонной артерии), с возможным повышением скорости кровотока при достаточно большом размере фистулы. К венозным признакам относят визуализацию через орбитальное окно расширенной верхней глазной вены с артериализированным кровотоком ретроградного направления. При наличии только непрямых признаков речь идет о непрямых ККС.
Течение болезни в большинстве случаев, особенно при прямом типе ККС, имеет неблагоприятный прогноз. Лишь у 5-10% заболевших наступает выздоровление вследствие спонтанного тромбоза соустья, летальный исход из-за возникших осложнений в виде внутричерепного или носового
кровотечения регистрируется у 10-15% больных, у большинства же пациентов (50-60%) заболевание постепенно приводит к инвалидности в связи с потерей зрения и психическими нарушениями [10].
Лечение ККС включает различные медикаментозные и оперативные подходы. Все консервативные методы направлены на тромбирование ККС, однако не являются достаточно эффективными. Хирургическое лечение при ККС направлено на разобщение каротидного бассейна и кавернозного синуса. На сегодняшний день абсолютное преимущество остается за эндоваскулярными вмешательствами [1, 6, 15, 16].
Ниже приведено наблюдение пациента с прямым ККС без явных офтальмологических признаков заболевания, у которого именно ультразвуковая диагностика позволила заподозрить наличие патологического артериовенозного соустья в области кавернозного синуса и своевременно выполнить МРА и провести консультацию сосудистого хирурга.
Клиническое наблюдение
Пациент У., 35 лет, обратился за консультацией к неврологу научно-поликлинического отделения ФГБНУ "Научный центр неврологии" с жалобами на постоянный шум пульсирующего характера в голове справа, головную боль, искажение зрения, общую заторможенность, вялость, сонливость, быструю утомляемость.
По данным опроса и изучения медицинских документов стало известно, что 1 мес назад в результате автомобильной аварии пациент получил серьезную черепно-мозговую травму, была потеря сознания в течение 30 мин. Однако за медицинской помощью он обратился только через день и был госпитализирован в больницу по месту жительства, которую самовольно покинул на следующий день. Во время нахождения в стационаре ему была проведена магнитно-резонансная томография головы, при которой были выявлены признаки ушиба правой височной доли, минимального субарахноидального кровоизлияния. Дома состояние постепенно улучшилось, головные боли уменьшились. При компьютерной томографии головы (через 10 дней после травмы) были обнаружены признаки контузионных изменений правой височной и теменной области, субарахнои-дальное кровоизлияние, переломы теменной кости, клиновидной кости, латеральной стенки орбиты слева.
При осмотре невролога патологической неврологической симптоматики не выявлено. Внешне орбитальные области не были изменены. На основании жалоб и данных осмотра был выставлен предварительный диагноз: "Закрытая черепно-мозговая травма: ушиб правой височно-теменной области с локальным субарахноидальным кровоизлиянием. Переломы костей черепа". Было рекомендовано проведение ДС брахиоцефальных артерий.
При проведении в тот же день ультразвукового исследования были выявлены косвенные признаки (повышение
Рис. 1. Каротидно-кавернозное соустье при транскраниальном ДС (транстемпоральный доступ справа): а - яркое, неоднородное, мозаичной окраски, крупное по размерам сосудистое образование в области супраклиноидной части правой ВСА в режиме цветового допплеровского картирования; б - двунаправленный, с выраженной турбулентностью, высокоскоростной кровоток от патологического соустья в спектральном допплеровском режиме.
Рис. 2. Сосуды орбиты справа при цветовом ДС (трансорбитальный доступ): а - глазная артерия с нормальным по скорости высокорезистивным кровотоком физиологического направления (красный цвет); б - расширенная верхняя глазная вена с ретроградным (красный цвет), артериализированным (пульсирующий) и низкорезистентным кровотоком.
скорости кровотока со сниженными индексами периферического сопротивления) в пользу наличия артериовеноз-ной мальформации в интракраниальном сегменте правой ВСА. При дополнительно выполненном транскраниальном ДС было обнаружено следующее: справа при транстемпоральном доступе в области кавернозного синуса в режиме цветового допплеровского картирования определялось
Рис. 3. МРА сосудов головного мозга (3Э ТО^ коронарная проекция): ККС справа (стрелка).
яркое неоднородное образование мозаичной окраски, которое значительно превышало площадь сечения левой ВСА на этом же уровне (рис. 1а). От этого образования в спектральном допплеровском режиме регистрировался двунаправленный, со значительной турбулентностью, высокоскоростной кровоток (рис. 1б). При орбитальном доступе визуализировалась расширенная верхняя глазная вена с ретроградно направленным кровотоком и артериа-лизированной формой спектрограммы (рис. 2). На основании полученных данных был поставлен диагноз: "Ар-териовенозная мальформация в области кавернозного синуса правой ВСА (вероятнее всего, ККС)". Несмотря на отсутствие изменений сосудов головного мозга по данным ранее выполненной МРА, было рекомендовано повторное проведение МРА.
На следующий день пациенту была проведена трехмерная времяпролетная МРА (йте-оМНдМ, 3D TOF). На снимках определялся сброс артериальной крови в правый кавернозный синус и синус основания мозга с выраженным
Л
Рис. 4. Каротидно-кавернозное соустье при ДСА: а - боковая проекция. Место прямого соустья (стрелка) между ВСА (1) и кавернозным синусом (2); б - прямая проекция. 1 - ККС справа, 2 - заброс крови в левый кавернозный синус из правого в артериальную фазу.
Рис. 5. Внешний вид правого глаза: а - в обычном состоянии виден экзофтальм, опущение верхнего века с расширением подкожных вен, отек век и околоорбитальной области, вывернуто нижнее веко; б - при открывании глаза пальцами виден конъюнктивальный буро-красного цвета хемоз с выворачиванием верхнего и (в большей степени) нижнего век.
расширением правой глазной вены (рис. 3). Данные МРА соответствовали ККС справа. В порядке предоперационной подготовки и окончательной диагностики пациенту была выполнена церебральная ДСА, по данным которой в кавернозном сегменте правой ВСА имелся патологический артериально-венозный сброс в кавернозный синус (ККС), отмечалось расширение кавернозного синуса, рефлюкс в глазничные вены, рефлюкс в контралатеральную сторону, частичный тромбоз нижнего каменистого синуса (рис. 4). В период ожидания оперативного вмешательства у пациента через 5 дней после ДСА появились экзофтальм и диплопия, еще через 1 нед - птоз, хемоз, парез взора, болевой синдром по типу невралгии тройничного нерва. Через 2 нед в день проведения операции у больного было вывернуто нижнее веко и развилась офтальмоплегия (рис. 5). В итоге пациенту была успешно выполнена эндоваскуляр-ная операция - постановка стента в правую ВСА в области сифона с установкой спиралей в кавернозный синус.
Таким образом, у пациента в результате тяжелой черепно-мозговой травмы постепенно сформировалось ККС справа, которое неуклонно прогрессировало и без своевременно проведенного хирургического лечения могло привести к тяжелым и необратимым последствиям (слепоте, интрацеребральной геморрагии и, возможно, летальному исходу). Именно результаты ультразвуковой диагностики: обнаружение прямых и косвенных признаков прямого ККС, когда отсутствовали типичные глазные симптомы, -позволили своевременно выявить патологическое сосудистое соустье.
На наш взгляд, приведенные в настоящей работе данные литературы и собственное клиническое наблюдение убедительно доказывают значимость и определяют место ультразвукового исследования в алгоритме обследования пациента с подозрением на ККС на ранних этапах диагностики.
Список литературы
1. Арифджанов Ш.Х., Захидов А.Я., Мубараков Ш.Р. Эндовас-кулярное лечение каротидно-кавернозного соустья с применением стент-графта. Вестник экстренной медицины 2015;1:82-4.
2. Ringer AJ, Salud L, Tomsick TA. Carotid cavernous fistulas: anatomy, classification, and treatment. Neurosurgery Clinics of North America 2005 Apr;16(2):279-95, viii.
3. Шпеков А.С., Махамбетов Е.Т., Бердиходжаев М.С., Смагу-лов Ф.Х., Калиев А.Б., Байжигитов Б.Б., Есмуханов И.М. Особенности хирургического лечения каротидно-кавер-нозных фистул. Нейрохирургия и неврология Казахстана 2013;3(32):23-6.
4. Constantin SM, lonescu M, Antochi F, lana G, Bucuresti RO, Bucharest RO. The utility of Doppler ultrasonography in carotid-cavernous fistulas. In: Proceedings of European Society of Radiology. ECR 2018 Feb 28-Mar 04; Vienna, Austria. Poster No.: C-1201:1-27.
5. Барсуков С.Ф. Синдром кавернозного синуса в аспекте дифференциальной диагностики заболеваний орбиты и близлежащих анатомических структур головного мозга и черепа. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2009;3(2):31-6.
6. Henderson AD, Miller NR. Carotid-cavernous fistula: current concepts in aetiology, investigation, and management. Eye (London, England) 2018 Feb;32(2):164-72.
7. Путилина М.В., Натарова Э.Б. Особенности проявлений недостаточности мозгового кровообращения у пациентов молодого возраста. Российские медицинские вести 2002;1:41-4.
8. Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC, Tindall GT. Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas. Journal of Neurosurgery 1985 Feb;62(2):248-56.
9. Пономарев В.В., Гончар А.А., Новиченко С.С. Каротидно-ка-вернозное соустье, имитирующее синдром Толоза-Ханта: анализ 5 наблюдений и обзор литературы. Международный неврологический журнал 2014;1(63):29-34.
10. Пятикоп В.А., Котляревский Ю.А., Кутовой И.А., Сергиен-ко Ю.Г., Пшеничный А.А., Набойченко А.Г., Тесленко Д.С., Ген-кин А.В. Эндоваскулярное лечение артериовенозных соустий в области пещеристого синуса. Украинский нейрохирургический журнал 2014;1:42-6.
11. Venturini M, Cristel G, Marzoli SB, Simionato F, Agostini G, Barbo-ni P, De Cobelli F, Falini A, Bandello F, Del Maschio A. Orbital color Doppler ultrasound as noninvasive tool in the diagnosis of anterior-draining carotid-cavernous fistula. La Radiologia Medica 2016 Apr;121(4):301-7.
12. Chen YW, Jeng JS, Liu HM, Hwang BS, Lin WH, Yip PK. Carotid and transcranial color-coded duplex sonography in different types of carotid-cavernous fistula. Stroke 2000 Mar;31(3):701-6.
13. Duan Y Liu X, Zhou X, Cao T, Ruan L, Zhao Y. Diagnosis and follow-up study of carotid cavernous fistulas with color Doppler ultrasonography: analysis of 33 cases. Journal of Ultrasound in Medicine 2005 Jun;24(6):739-45.
14. Srinivasan A, Biro NG, Murchison AP, Sergott RC, Moster ML, Jab-bour PM, Bilyk JR. Efficacy of orbital color Doppler imaging and neu-
roimaging in the diagnosis of carotid cavernous fistulas. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery 2017 Sep-Oct;33(5):340-4.
15. Щеглов Д.В., Завгородний В.Н. Эндоваскулярное лечение ка-ротидно-кавернозных соустьев (собственный опыт). Эндовас-кулярная нейрорентгенхирургия 2013;294:51-60.
16. Яковлев С.Б., Бочаров А.В., Бухарин Е.Ю., Арустамян С.Р., Архангельская Я.Н. Прямые каротидно-кавернозные соустья: клиническая картина, ангиоархитектоника и эндоваскулярное лечение. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2008;4:3-11. j
Early Diagnosis of Direct Carotid-cavernous Fistula
A.O. Chechetkin, A.R. Karshieva, I.A. Sinitsyn, R.N. Konovalov, and N.Kh. Gorst
Delayed diagnosis of carotid-cavernous fistula may impede treatment initiation and result in significant worsening of the disease prognosis. In this paper, we illustrate the importance of diagnostic ultrasound of cerebral and orbital blood vessels during primary screening by the clinical case of a direct carotid-cavernous fistula before the emergence of any typical ocular symptoms. In our case, this approach enabled timely diagnosis and optimization of further treatment strategy.
Key words: carotid-cavernous fistula, exophthalmos, transcranial duplex scanning, ultrasound diagnosis.
Л
