Behandling
Ungdommer som selvskader og ønsker hjelp for å slutte med det, bør ikke bli stående lenge på venteliste for spesialistbehandling. Tar det likevel tid å få time, bør henviser søke å vedlikeholde ungdommens behandlingsmotivasjon gjennom oppfølgingssamtaler. I slike samtaler kan det være aktuelt å få ungdommen til å fortelle mer om hva som har vært vanskelig og som kan ha utløst de aktuelle problemene. Primærlegen kan også benytte anledningen til å gi informasjon om psykiske problemer og om hvilke behandlingsformer som kan være aktuelle og søke å fjerne feilaktige forestillinger og angst som kan redusere behandlingsmotivasjon. Ikke alle ungdommer som selvskader er i utgangspunktet motivert for behandling i spesialisthelsetjenesten, og selv om de blir henvist, hender det ikke sjelden at de unnlater å møte opp eller de slutter i behandlingen etter kort tid. Det er derfor viktig at behandlerne i spesialisthelsetjenesten satser på å engasjere og motivere pasienter for behandling og derved redusere problemer med tidlig frafall.
Kunnskapsgrunnlaget er foreløpig forholdsvis svakt når det gjelder effekten av ulike behandlingsformer for selvskadeproblematikk hos ungdom. De behandlingsmetoder som peker seg ut som lovende, er dialektisk atferdsterapi (dialectical behaviour therapy, DBT) (8) , mentaliseringsbasert terapi (MBT) (16) , multisystemisk terapi (MST) (13) og skjemafokusert terapi (SFT) (14) . I hvilken grad disse behandlingsformene forholder seg spesifikt til selvskading eller mer generelt til villet egenskadeproblematikk, varierer.
Dialektisk atferdsterapi er utviklet på basis av kognitiv terapi, læringsteori og et filosofisk grunnlag fra dialektikk og zen (8) . Behandlingen kombinerer individualterapi og gruppebasert terapi der det undervises og trenes på ferdigheter i regulering av emosjoner og i mer effektiv mellommenneskelig fungering. I tråd med den dialektiske tenkingen søker man å balansere mellom krav til endring på den ene siden og støtte og aksept av pasienten på den andre. Behandlingen, som også har en variant spesielt tilpasset ungdom (17) , er spesifikt rettet mot å motvirke selvskading og livstruende atferd og hjelpe ungdommer til å finne andre og mer konstruktive måter å regulere følelser på.
Mentaliseringbasert terapi er en psykodynamisk orientert behandlingsform som i utgangspunktet er utviklet for pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Meningen er å hjelpe pasienten til å oppnå bedre affektkontroll, lære mer hensiktsmessige affektuttrykk og samtidig få styrket evnen til å inngå i trygge og gode relasjoner til andre mennesker (16) . Behandlingen gis hovedsakelig som individualterapi, men kan også anvendes i grupper. Sentralt i behandlingen står begrepet mentalisering – evnen til å oppfatte og tenke om mentale tilstander som noe atskilt fra den fysiske virkeligheten. Gjennom en trygg tilknytning til terapeuten kan denne evnen utvikles, og dette er grunnlaget for personlig vekst og utvikling av et sammenhengende selv.
Multisystemisk terapi er en familiebasert behandling utviklet for ungdommer med atferdsproblemer som viser seg på flere områder i livet (13) . Behandlingen retter seg mot de risikofaktorer som finnes i ungdommens sosiale nettverk og man arbeider med alle ungdommens livsarenaer, dvs. familie, venner, skole og nærmiljø.
Skjemafokusert terapi vektlegger skjemaer eller mønstre som ofte går igjen hos personer med ustabil personlighetsforstyrrelse, uttrykt i tenking, følelser og atferd (14) . Man søker å oppnå forandring gjennom å benytte en rekke atferdsmessige, kognitive teknikker som fokuserer på den terapeutiske alliansen, dagliglivet utenfor terapien og tidligere erfaringer. Bedring er oppnådd når dysfunksjonelle skjemaer ikke lenger kontrollerer pasientens liv.
I det videre vil vi peke på noen behandlingsstrategier som man vil finne igjen i flere av behandlingsformene og som ser ut til å være viktige for å oppnå resultater når det er snakk om selvskadende ungdommer. Flere av disse strategiene kan med fordel også brukes av fastlegen.
Engasjere og motivere for behandling
Engasjere og motivere for behandling
Å få etablert og vedlikeholdt en god allianse med pasienten er ikke bare en forutsetning for behandling – det er en viktig del av behandlingen, særlig for selvskadende ungdommer som har lett for å droppe ut. For pasienten å forplikte seg i behandlingen avhenger av motivasjon, som igjen henger sammen med at pasienten får hjelp til å se realistisk på sine problemer; at de er alvorlige og mulig livstruende, men at de samtidig kan avhjelpes gjennom behandlingen.
Prioritere mellom ulike mål
Prioritere mellom ulike mål
Selvskadende ungdommer har ofte problemer på en rekke felt, slik som i mellommenneskelige forhold, med psykisk helse, rusmisbruk eller i skolen. Her må man prioritere slik at de viktigste problemene får tidligst og størst oppmerksomhet. I behandling av ungdom med villet egenskade, anbefaler vi at selvskadingen og suicidalitet prioriteres høyest så lenge problemet er aktivt. Siden temaet ofte er ubehagelig å forholde seg til for både pasient og behandler, har det en tendens til å bli fortrengt etter hvert, uten at det dermed kan antas at det er blitt borte. Derfor bør man systematisk screene for forekomst av selvskading og suicidalitet ved hver behandlingskontakt, og når det avdekkes aktuell selvskading eller suicidalitet, er det det sentrale i timen.
Presis analyse av problemet
Presis analyse av problemet
Dersom vi skal kunne hjelpe ungdommer til å endre uhensiktsmessige mestringsmønstre, er det viktig å arbeide målbevisst og spesifikt mot definert problematferd. Videre er det viktig å analysere hva som øker sårbarheten for eller utløser atferden (selvskadingen) og hva som øker sannsynligheten for at den skal vedlikeholdes. Et sentralt verktøy er den såkalte atferdsanalysen (kjedeanalysen), der behandleren sammen med pasienten i detalj arbeider seg gjennom hendelsesforløpet forut for en krisereaksjon og dessuten finner frem til hvilke konsekvenser pasientens reaksjon fikk. Hvilken følelsesmessig tilstand befant pasienten seg i da prosessen startet? Hva fungerte som utløsere? Hvordan reagerte, følte og tenkte pasienten i de ulike stadiene og hvordan virket det inn på andre? Hvilke alternative måter kunne pasienten brukt for å løse sine problemer?
Balansere mellom aksept og krav til endring
Balansere mellom aksept og krav til endring
For en selvskadende pasient med omfattende psykososiale problemer å skulle endre sin situasjon og sin atferd kan sammenliknes med å forsøke å sette opp et telt i full storm. Det er helt nødvendig å få bygd seg et vern mot stormkastene, men lett er det ikke. Derfor er det viktig at vi tilfører solide doser aksept og emosjonell støtte under behandlingen og aktivt viser at vi kan forstå at pasienten opplever situasjonen som svært vanskelig. Dersom vi forsømmer dette, kan det føre til at pasienten gir opp under antakelsen av at vi ikke har forstått hvor vanskelige problemene er.
Lære nye ferdigheter
Lære nye ferdigheter
Ungdommer som selvskader trenger hjelp til å lære seg mer konstruktive ferdigheter i å regulere følelser og relasjoner til andre mennesker. Et eksempel er å bruke aktiviteter eller sansestimuli til å distrahere seg selv og gjøre det mulig å holde ut vanskelige følelser til de gradvis går over (18) . Her gjelder det å hjelpe ungdommen til å finne frem til noen alternativer som fungerer bra for dem, f.eks. lytte til musikk, ringe til en venn, lukte på en god parfyme, ta et bad e.l. Andre ferdigheter kan brukes til å gjenkjenne risikoreaksjoner eller emosjoner i tide eller til å samhandle mer konstruktivt med andre mennesker. Ungdommer liker å lære seg nye ting, og forfatternes erfaring er at opplæring og trening i slike ferdigheter som vi her har beskrevet, blir godt mottatt av de unge pasientene og motiverer for videre innsats i behandlingen.
Hjelp til selvhjelp
Hjelp til selvhjelp
Det er fristende for behandlere å intervenere direkte i situasjoner der ungdommer sliter med å løse problemer, f.eks. i forhold til foreldrene eller skolen. I størst mulig utstrekning bør behandlere i stedet bistå ungdommene i å løse sine problemer selv ved hjelp av ferdigheter de lærer gjennom behandlingen. Det gir en langt bedre mulighet for læring og vekst som vil vedvare også etter at behandlingen er avsluttet. I noen tilfeller er likevel problemene umulige for ungdommer å løse alene – f.eks. i forhold til foreldre – og der kan det være nyttig med familiesamtaler.
Ikke forsterke selvskadingsatferden
Ikke forsterke selvskadingsatferden
Kriser kan oppstå underveis i behandlingen. I slike situasjoner gjøres, etter vanlige prinsipper, vurdering av den aktuelle risikoen for skade og selvmord og det iverksettes intervensjoner i henhold til dette. Dersom pasienten faktisk befinner seg i et intensivt behandlingsopplegg med fokus på selvmordsatferd og med atskillig terapeutisk støtte, anses vanligvis behovet for døgnhospitalisering å være mindre. Men i noen tilfeller kan en kortvarig innleggelse ikke unngås, og da bør en minst mulig invaderende løsning velges. Det er viktig å unngå å forsterke den erfaringen mange selvskadere kan ha – at forståelse og støtte fra andre mennesker mest effektivt oppnås gjennom selvskading.
Lag sikkerhetsplan
Lag sikkerhetsplan
Helt fra terapistart bør behandler sammen med pasienten og eventuelt foresatte utarbeide en plan for hva pasient og pårørende kan gjøre ved økende selvmordstanker eller når det oppstår en suicidalkrise. En sikkerhetsplan bør inneholde tiltak som pasient og pårørende kan iverksette når faresignaler og risikosituasjoner oppstår. Det bør avtales hvem pasienten kan kontakte ved behov for profesjonell bistand og det bør iverksettes tiltak for å fjerne midler som lett kan brukes til selvmord (giftstoffer, medikamenter, våpen). Planen bør være enkel og praktisk, nedfelles skriftlig og revideres ved behov.