Введение

По данным академика А.Ш. Ревишвили и соавт. (2018) [1], в 2017 г. в Российской Федерации выполнено 30 065 резекций щитовидной железы (ЩЖ). Операции на ЩЖ и околощитовидных железах (ОЩЖ) относятся к вмешательствам высокой степени сложности. Это обусловлено их расположением вокруг жизненно важных органов (трахея, пищевод), магистральных сосудов и нервов, повреждение которых приводит к тяжелым нарушениям дыхания, обусловленных парезом голосовых связок. Частота повреждений возвратного гортанного нерва (ВГН), по данным литературы, варьирует от 1 до 23% [2, 3], причем достоверной разницы в вероятности повреждения гортанного нерва у пациентов, перенесших тотальную и субтотальную тиреоидэктомию, нет [4]. При проведении многоцентровых исследований установлено, что если ВГН не идентифицировать во время операции, то риск его повреждения увеличивается в 3—4 раза, тогда как при визуализации он варьирует от 0,3 до 1% [4, 5]. Особенно высок риск повреждения ВГН при повторных вмешательствах — 2—30%. При развитии в ЩЖ и ОЩЖ патологических изменений существенно изменяется топографо-анатомическое взаимоотношение органов на шее, что повышает риск возможного их повреждения. Поэтому предложения по освоению безопасной техники операций на ЩЖ и ОЩЖ имеют важное практическое значение [6—8].

Цель исследования — предложить пути освоения безопасной техники тиреоидэктомии при заболеваниях ЩЖ и ОЩЖ.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на результатах хирургического лечения 342 пациентов в возрасте от 20 до 80 лет, которым выполнена тиреоидэктомия, а также изучения топографии ВГН на 20 гортанотрахеальных комплексах умерших больных. В задачу прижизненной оценки ВГН входила оценка особенностей их расположения в зависимости от основного заболевания ЩЖ и ОЩЖ. На гортано-трахеальных комплексах отрабатывали методику визуализации экстраорганных участков ВГН, изучали особенности расположения нерва в связке Берри, его взаимоотношение с узелком Цукеркандля и глубоким фиброзным листком фасции, апробировали способы отделения ЩЖ от нерва на участке его вхождения в гортань на границе между перстневидным и щитовидным хрящами. Препаровку ВГН проводили на нефиксированных препаратах гортано-трахеальных комплексов. Преимуществом такого подхода была абсолютная идентичность обращения с тканями при сравнении с манипуляциями во время выполнения операций, отчетливая визуализация сосудов нижней щитовидной артерии, вены и их веток, а также фиброзной ткани. Сопоставление выявленных особенностей расположения ВГН при отсутствии патологических изменений в ЩЖ и ОЩЖ с изменениями под влиянием различных заболеваний в них, обнаруженных во время выполнения операций, легли в основу рекомендаций по профилактике повреждения нервов при выполнении тиреоидэктомии.

Проанализированы результаты лечения 342 пациентов с 1998 по 2020 г. У 37 пациентов выполнено удаление ЩЖ от перешейка (группа 1). Для этого мобилизировали связочный аппарат ЩЖ, перевязывали верхние щитовидные артерии и вены, ствол нижней щитовидной артерии, среднюю щитовидную вену. После пересечения перешейка последовательно удаляли правую, а затем левую доли ЩЖ изнутри кнаружи, без визуализации ВГН.

У 305 пациентов ЩЖ удаляли с учетом рекомендаций, описанных F.W. Lahey, W.B. Hoover (1938) [9] и H. Malcolm, M.D. Wheeler (1998) [10]. Тиреоидэктомию от боковых поверхностей ЩЖ выполнили 105 пациентам (группа 2), от боковых поверхностей ЩЖ с визуализацией ВГН — 200 больным (группа 3).

Тиреоидэктомию выполняли из доступа по переходной складке на шее. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции выделяли m. sterno-claidomastoideus справа и слева, ограничивая таким образом зону действий при выполнении операции. Претиреоидные мышцы пересекали. Обнажив капсулу ЩЖ, приступали к выделению и пересечению связочного аппарата, пирамидального отростка, верхней щитовидной артерии и вены, средней щитовидной вены, сосудистых веток нижней щитовидной артерии, идущих к нижнему полюсу долей ЩЖ, без перевязки ее ствола. В обязательном порядке выделяли и пересекали lig. thyreothimica.

Профилактику осложнений при операциях на ЩЖ проводили на всех этапах ее выполнения, в том числе и при выделении и перевязке верхних щитовидной артерии и вены, поскольку в 20% верхний гортанный нерв может располагаться между сосудами и только у 10% он идет отдельно от них, что снижает риск его повреждения [10]. Поэтому перевязку сосудов проводили раздельно, рассасывающимися нитями, так, чтобы в лигатуру не был вовлечен нерв.

После проведенной подготовки начинали выделение задней поверхности ЩЖ от рыхлых сращений, идущих к трахее и пищеводу. Манипуляции выполняли с помощью зажимов «москит», разделяя ими ткани, выделяя и перевязывая с их помощью сосуды. Электрокоагуляцию тканей во избежание термических поражений не использовали. Мелкие сосуды перевязывали нитями полигликолид 3/0—4/0. Поиск ВГН начинали на уровне нижних полюсов ЩЖ вдоль боковых поверхностей трахеи справа и слева, где он расположен на некотором расстоянии от ее стенки. После обнаружения ВГН поэтапно, следуя его ходу, проводили мобилизацию окружающей его рыхлой клетчатки и перевязывали ветки нижней щитовидной артерии, которые могли быть над нервом, перекрещиваться с ним и располагаться под ним. При этом сам нерв не выделяли и не брали на держалку, а только следили за его ходом.

Наиболее ответственным участком экстраорганной части ВГН является его сегмент протяженностью 2 см проксимальнее места входа нерва в гортань, где расположена подвешивающая связка ЩЖ — связка Берри (описана им в 1888 г.) При наличии в ЩЖ бугорка Цукеркандля, который входит вместе с ветками нижней щитовидной артерии и верхней ОЩЖ в состав поверхностного листка связки Берри, его с большой осторожностью отделяли от глубокого фасциального листка, представленного фиброзной соединительнотканной пластиной. Концом зажима «москит» приподнимали и пересекали глубокий фасциальный листок спереди от ВГН, после чего становилось отчетливо видным место вхождения нерва в гортань между перстневидным и щитовидным хрящами, а задняя поверхность ЩЖ свободно отходила от трахеи. Аналогичным способом обрабатывали и выделяли противоположную долю ЩЖ до перешейка, что позволяло удалять орган единым блоком.

Интраоперационные наблюдения показали, что при заболеваниях ЩЖ расположение ВГН менялось. При узловом зобе с расположением узла в области бугорка Цукеркандля ВГН смещался от трахеи, совершая ход вокруг узла (рис. 1), что при отсутствии визуализации может привести к его повреждению.

Рис. 1. Многоузловой зоб (а), правый возвратный нерв подтянут к задней поверхности правой доли ввиде дуги (б), который отчетливо виден в месте его впадения в трахею после выполнения тиреоидэктомии (в).

Такую же закономерность прослеживали при загрудинном расположении зоба. Из-за перерастяжения связочного аппарата железы в связке Берри ВГН смещался латерально и дорзально (рис. 2), что повышало риски возможного его повреждения.

Рис. 2. Гигантский загрудинный зоб щитовидной железы слева (а), приведший к смещению кнаружи правого возвратного нерва, прикрытого бугорком Цукеркандля (б), который отчетливо виден после его мобилизации.

У пациентов с первичным гиперпаратиреозом в сочетании с заболеванием в ЩЖ были трудности при загрудинном положении зоба и аденомы. При этом также отмечали смещение ВГН от нормального его расположения. Сложности визуализации ВГН отмечены нами при удалении аденом у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом. Аденомы ОЩЖ располагались как над ВГН, так и под ним, заходя глубоко между трахеей и пищеводом. Поэтому разделение тканей вокруг видимого нерва при поиске аденомы проводили с большой осторожностью и после обнаружения ее поэтапно выделяли, контролируя расположение ВГН (рис. 3).

Рис. 3. Вторичный гиперпаратиреоз на фоне многоузлового зоба. Бугорок Цукеркандля и две верхние околощитовидные железы прикрывают ВГН (а) в связке Берри, отчетливо виден ВГН после завершения тиреоидэктомии (б).

Препаровку ВГН проводили на нефиксированных препаратах гортано-трахеальных комплексов, полученных при вскрытии 20 пациентов (14 мужчин и 6 женщин), умерших от разных причин, не связанных с заболеваниями органов шеи. Возраст умерших варьировал от 60 до 84 лет. Расположение ВГН слева прослеживали от дуги аорты, справа — от подключичной артерии до места входа в гортань между перстневидным и щитовидным хрящами. В нижних отделах ВГН располагался вблизи от трахеи и пищевода. Спереди во фронтальной плоскости правый и левый ВГН располагались по боковым поверхностям трахеи на расстоянии 5—6 мм от трахеопищеводной борозды (рис. 4).

Рис. 4. Выделение ВГН на гортано-трахеальном комплексе. Правый (а) и левый (б) ВГН.

Боковая поверхность гортано-трахеального комплекса, виден бугорок Цукеркандля (в), который вместе с верхней околощитовидной железой отведены медиально (г), что позволило обнажить левый возвратный гортанный нерв.

На экстраорганном участке от ВГН в направлении пищевода и трахеи отходят 7—9 его боковых веток.

Одним из ориентиров, позволяющих визуализировать нерв в нижней трети, является нижняя щитовидная артерия. ВГН может располагаться непосредственно на ее верхней стенке, что создает угрозу его перевязки вместе с сосудом. Визуализация ВГН именно на этом уровне важна, так как позволяет проследить его ход до места входа в гортань, в том числе в наиболее уязвимом месте — в элементах связки Берри, поскольку нерв расположен в более глубоких ее слоях. При подходе к гортани ВГН прикрыт связкой Берри, в состав поверхностного листка которой входит бугорок Цукеркандля, ветки нижней щитовидной артерии и верхняя ОЩЖ. После мобилизации ВГН открывается глубокий листок связки Берри, представленный фиброзной соединительнотканной пластиной. После ее рассечения открывается место входа ВГН в гортань между перстневидным и щитовидным хрящом. В 3 из 20 наблюдений ВГН делился в связке Берри на 2 ветки по типу ласточкина хвоста (рис. 5) — на переднюю и заднюю, которые шли в направлении к гортани.

Рис. 5. Выделение ВГН на гортано-трахеальном комплексе.

Боковая поверхность левой доли щитовидной железы, отчетливо виден бугорок Цукеркандля (а), после мобилизации левой доли виден экстраорганный участок ВГН (б), на уровне связки Берри ВГН делится на переднюю и заднюю веточки (в), которые подходят к левой половине гортани.

Деление ВГН на 2 и даже 3 ветви еще до вхождения в гортань описаны в литературе [11]. По данным T.E. Fontenot и соавт. (2014) [12], такой вариант ВГН деления на переднюю и заднюю ветви наблюдается в ¹/₃ случаев. При этом задняя ветвь через соединительную ветвь (анастомоз Галена) идет вверх вместе с внутренней ветвью верхнего гортанного нерва. Эти особенности имеют важное практическое значение, так как врач об особенностях строения ВГН узнает не только из литературы, но и видит их во время препаровки тканей на гортано-трахеальных комплексах. Эти факты являются рекомендацией к скрупулезному, осторожному манипулированию при выполнении операций.

Для выявления нарушений подвижности голосовых связок у пациентов в послеоперационном периоде проведен осмотр оториноларингологом, по показаниям применяли прямую ларингоскопию.

Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета SPSS 25 (IBM SPSS Statistics, США, лицензия №5725-А54). Проанализированы таблицы сопряженности с расчетом критерия χ² Пирсона. При размерности таблицы сопряженности 2×2 применяли поправку Йетса либо точный метод Фишера. Проводили моделирование методом логистической регрессии, по результатам которой в работе приведены отношения шансов (ОШ) и их 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Проанализированы результаты лечения 342 пациентов. Продолжительность операции в среднем составила 94±32 мин и зависела от характера заболевания, размера зобно-измененной ткани, локализации (загрудинное расположение), анатомических и технических особенностей. Отмечено, что при зобе малых размеров длительность операции была больше из-за меньшего растяжения связочного аппарата ЩЖ по сравнению с зобом больших размеров. У пациентов с токсическими формами зоба продолжительность операции была больше из-за выраженной кровоточивости паренхимы ЩЖ.

Тиреоидэктомия у 69 (20,2%) пациентов выполнена по поводу диффузного токсического зоба, у 68 (19,9%) — по поводу смешанного токсического зоба, у 110 (32,2%) — по поводу многоузлового эутиреоидного зоба, у 2 (0,58%) — по поводу хронического аутоиммуного тиреоидита (ХАИТ), у 36 (10,5%) с первичным и у 57 (16,7%) с вторичным гиперпаратиреозом с сопутствующими заболеваниями в ЩЖ (табл. 1).

Таблица 1. Способы операций при заболеваниях щитовидной железы

Заболевание	Способ операции						Всего
	ТЭ от перешейка		ТЭ от боковых поверхностей		ТЭ с полной визуализацией возвратного гортанного нерва
	перв.	рец.	перв.	рец.	перв.	рец.	абс.	%
Диффузный токсический зоб	—	—	10	4	53	2	69	20,2
Смешанный токсический зоб	29	8	12	2	16	1	68	19,9
Многоузловой эутиреоидный зоб	—	—	29	5	67	9	110	32,2
Хронический аутоиммунный тиреоидит	—	—	—	—	2	—	2	0,5
Первичный гиперпаратиреоз с сопуствующими заболеваниями щитовидной железы	—	—	15	—	21	—	36	10,5
Вторичный гиперпаратиреоз с сопутствующими заболеваниями в щитовидной железе	—	—	28	—	29	—	57	16,7
Итого (%)	29	8	94	11	188	12	342	100
	37 (10,8)		105 (30,7)		200 (58,5)

Примечание. ТЭ — тиреоидэктомия, перв. — первичный зоб, рец. — рецидивный зоб.

Рецидивный зоб был у 31 (9,1%) из 342 пациентов, из них 12 пациентов ранее оперированы в нашей больнице по поводу различных заболеваний ЩЖ. Остальные 19 больных оперированы в других лечебных учреждениях, и объем первичной операции у них уточнить не удалось. Соотношение случаев первичного и рецидивного зоба при различных вариантах тиреоидэктомии представлено в табл. 2.

Таблица 2. Соотношение первичных и рецидивных зобов при различных вариантах тиреоидэктомии

Характер зоба	ТЭ от перешейка, n=37		ТЭ от боковых поверхностей, n=105		ТЭ от боковых поверхностей с полной визуализацией ВГН, n=200		Статистическая значимость различий между способами операций
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	p1—2	p1—3	p2—3
Первичный	29	78,4	94	89,5	188	94,0	0,152	0,005	0,239
Рецидивный	8	21,6	11	10,5	12	6,0	0,152	0,005	0,239

Примечание. Для таблицы сопряженности в целом χ²=9,6; p=0,008.

Рецидивный зоб был у 21,6% пациентов, которым выполнена тиреоидэктомия от перешейка, при тиреоидэктомии от боковых поверхностей с полной визуализацией ВГН их доля составили 6,0% (p=0,005).

У большинства пациентов с рецидивным зобом при выполнении операций отмечены трудности, обусловленные конституциональными и анатомическими особенностями расположения зоба, рубцовым и спаечным процессом, кровоточивостью (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение частоты трудностей при выполнении операций у больных с первичным и рецидивным зобом в зависимости от варианта выполнения операции

Причина трудностей	Вариант операции
	ТЭ от перешейка, n=37		ТЭ от боковых поверхностей, n=105		ТЭ с полной визуализацией ВГН, n=200
	перв., n=29 (%)	рец., n=8 (%)	перв., n=94 (%)	рец., n=11 (%)	перв., n=188 (%)	рец., n=12 (%)
Конституциональные и анатомические особенности	3 (10,3)	8 (100)	4 (4,4)	11 (100)	8 (4,3)	12 (100)
	p<0,001		p<0,001		p<0,001
Рубцовый и спаечный процесс	1 (3,4)	8 (100)	5 (5,3)	8 (72)	6 (3,2)	11 (91,7)
	<0,001		<0,001		<0,001
Кровоточивость	3 (10,3)	1 (12,5)	1 (1,1)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
	p=1,000		p=1,000		p=1,000

Примечание. Здесь и в табл. 4: ТЭ — тиреоидэктомия, перв. — первичный зоб, рец. — рецидивный зоб. Достигнутый уровень значимости рассчитан по точному методу Фишера.

Анализ табл. 3 показывает, что кровоточивость зависела от варианта операции. ОШ риска кровотечений при ТЭ от боковых поверхностей по сравнению с ТЭ от перешейка составило 0,08 (95% ДИ 0,008—0,750); p=0,027. Полученные данные показывают, что трудности, связанные с конституциональными и анатомическими особенностями расположения зоба, рубцовым и спаечным процессом, при мобилизации ЩЖ высокозначимо связаны с рецидивом заболевания.

В период с 1998 по 2004 г. кроме тиреоидэктомии при лечении пациентов с диффузным и смешанным токсическим зобом у 108 больных выполнена субтотальная резекция ЩЖ по Николаеву от ее перешейка. Проведенный анализ 108 больных показал, что рецидив заболевания наступил в 12 (11,1%) случаях. С 2005 г. при этих заболеваниях стали выполнять тиреоидэктомию, используя технику, аналогичную субтотальной резекции ЩЖ. Из 37 оперированных пациентов, среди которых у 8 был рецидивный зоб после субтотальной резекции ЩЖ, осложнения возникли у 12 (32,4%). Зарегистрировано 18 осложнений, из них нарушение фонации отмечено у 8 (21,6%) больных, кровотечение из раны у 4 (10,8%), тиреотоксические реакции у 5 (13,5%). У 1 (2,7%) пациентки потребовалось наложение трахеостомы из-за двустороннего повреждения ВГН.

После выполнения тиреоидэктомии от боковых поверхностей ЩЖ временное нарушение фонации отмечено у 3 (2,85%) из 105 пациентов, кровотечение из раны развилось у 1 (0,95%).

При тиреоидэктомии от боковых поверхностей ЩЖ с визуализацией ВГН после внедрения тренинга выполнения операций на гортано-трахеальных комплексах временное нарушение фонации отмечено у 2 (0,98%) из 200 оперированных пациентов, других осложнений не было.

Сравнение частоты осложнений в зависимости от варианта операции показало, что у больных с первичным и рецидивным зобом (табл. 4) нарушение фонации и тиреотоксическая реакция статистически значимо встречались чаще после ТЭ от перешейка по сравнению с двумя другими вариантами операций (p<0,05). Различий в частоте осложнений между 2-м и 3-м вариантами операций не выявлено.

Из табл. 4 следует, что у пациентов с рецидивным зобом после операций статистически значимо чаще наблюдали нарушение фонации (p<0,05). Чтобы выявить зависимость развития осложнения от варианта выполняемой операции у больных рецидивным зобом были построены многомерные модели логистической регрессии (табл. 5) в виде ОШ и 95% ДИ.

Таблица 4. Частота осложнений у больных с первичным и рецидивным зобом в зависимости от варианта операции

Осложнение	Вариант операции
	ТЭ от перешейка, n=37 [1]		ТЭ от боковых поверхностей, n=105 2]		ТЭ с полной визуализацией ВГН, n=200 [3]
	перв., n=29 (%)	рец., n=8 (%)	перв., n=94 (%)	рец., n=11 (%)	перв., n=188 (%)	рец., n=12 (%)
Кровотечение из раны	3 (10,3)	1 (12,5)	1 (1,1)	0	0	0
	p=1,000		p=1,000		p=1,000
Нарушение фонации	0	8 (100)	1 (1,1)	2 (18,2)	1 (0,5)	1 (8,3)
	p<0,001		p=0,028		p=0,117
Трахеостомия	0	1 (12,5)	0	0	0	0
	0,216		1,000		1,000
Тиреотоксическая реакция	4 (13,8%)	1 (12,5%)	0	0	0	0
	p=1,000		p=1,000		p=1,000

Таблица 5. Влияние варианта операции и характера зоба (первичный и рецидивный) на риск осложнений методом многомерной логистической регрессии

Фактор риска/протективный фактор	ОШ (95% ДИ)	p
Прогнозирование кровотечения из раны:
ТЭ от боковых поверхностей по сравнению с ТЭ от перешейка	0,08 (0,008—0,74)	0,026
ТЭ с полной визуализацией ВГН по сравнению с ТЭ от перешейка	0,04 (0,004—0,39)	0,005
Рецидивный по сравнению с первичным зобом	0,96 (0,10—9,41)	0,973
Прогнозирование нарушения фонации:
ТЭ от боковых поверхностей по сравнению с ТЭ от перешейка	0,07 (0,010—0,47)	0,006
ТЭ с полной визуализацией ВГН по сравнению с ТЭ от перешейка	0,03 (0,004—0,26)	0,001
Рецидивный по сравнению с первичным зобом	97,17 (15,45—610,90)	<0,001

Примечание. ТЭ — тиреоидэктомия, ВГР — возвратный гортанный нерв.

Проведенный анализ показал, что операции, выполненные 2-м и 3-м вариантом, уменьшали риск кровотечения и нарушения фонации (ОШ <1, p<0,05). Рецидивный зоб не влиял на риск кровотечения (p>0,05), но увеличивал риск нарушения фонации (ОШ >1, p<0,001).

Обсуждение

Сопоставление интраоперационных и секционных данных визуализации ВГН показало возможные риски их повреждения не только при манипуляциях на щитовидной железе, но и на пищеводе (при дренировании средостения, при перфорации его шейного отдела, резекции дивертикула), а также при наложении трахеостомы в случае пересечения и разрыва эластических соединительнотканных волокон между кольцами трахеи, при резекции трахеи по поводу стриктуры, при устранении пищеводно-трахеального свища. ВГН, обеспечивающий двигательную иннервацию 4 из 5 собственных мышц гортани, в своей экстраорганной части отдает ветки к пищеводу и трахее [13]. Препаровка ВГН на гортано-трахеальных комплексах показала, что любые грубые механические манипуляции в этой зоне могут привести к его повреждению [14].

Возможно повреждение нерва без нарушения его анатомической целостности — нейропраксия. К такому осложнению приводят тракция нерва, ожог, компрессия, раздавливание и попадание нерва вместе с порцией ткани в лигатуру. Считается, что тракция является основной причиной повреждения ВГН при хирургических вмешательствах на ЩЖ. Такой же эффект наблюдается при тепловом воздействии на нерв при использовании электрокоагуляции, гармонических ножниц и скальпеля.

Выявить осложнение позволяет оценка функции ВГН с помощью интраоперационного нейромониторинга [14—18]. Метод позволяет выявить нарушение функции ВГН во время операции и изменить объем выполняемого вмешательства на противоположной стороне и таким способом исключить двусторонний паралич голосовых связок. Учитывая такое значение интраоперационного нейромониторинга, некоторые авторы считают неэтичным дизайн проспективных рандомизированных исследований без включения данного метода. Однако, хотя метод и способствует снижению риска осложнений, но не гарантирует абсолютную защиту ВГН от повреждения [15, 16, 18].

Многочисленные причины травмы ВГН указывают на то, что главным в профилактике осложнений при операциях на ЩЖ и ОЩЖ является совершенствование техники вмешательств, которое доминирует над всеми другими факторами. Следовательно, профилактика повреждения ВГН является ключевой проблемой при выполнении операций на органах шеи. Травма ВГН приводит к нарушению фонации и дыхания, что требует наложения трахеостомы. По данным литературы [5], частота повреждения ВГН при выполнении операций на ЩЖ варьирует от 0,3 до 15%.

По данным М.А. Майстренко и соавт. (2017) [19], при операциях на ЩЖ кроме традиционного дугообразного разреза на шее известны видеоассистированный минидоступ (minimally invasive video — assisted thyreoidectomy — MIVAT), при котором парез гортанных нервов (ПГН) составляет 6,7%; трансаксилярный трансареолярный эндовидеохирургический доступ (axillo-bilateral-breast approch — ABBA), при котором ПГН составляет 3,2%; минимально инвазивный неэндоскопический доступ (minimally invasioe nonendoscopic thyroidectomy — MIT), при котором ПГН отмечен в 1,02%; традиционная техника, при которой ПГН равен 2,2%.

Общая частота повреждений возвратных нервов составляет 2,5%. Причем при видеоассистированных доступах кроме механического повреждения авторами описано термическое повреждение ВГН. Поэтому для профилактики осложнений во время операций они рекомендуют лигирование сосудов различными способами.

Поиски безопасной техники выполнения операций на ЩЖ и ОЩЖ продолжаются. В 2012 г. Е.М. Турнир и М.А. Сиркис [20] представили новый миниинвазивный доступ к ЩЖ и ОЩЖ и методику гемитиреоидэктомии через полость рта. Исследование проведено на 60 трупах людей. Описаны технические и топографические детали осуществления внутриротового доступа к ЩЖ и ОЩЖ, а также инструменты для его выполнения. В комментариях к статье доктор медицинских наук В.Н. Балаш указывает, что разрез, который в полости рта равен 4 см, нельзя отнести к категории минидоступа, а рассечение при подходе к ЩЖ мышц — к малотравматичным хирургическим манипуляциями. Сделан вывод, что предлагаемый авторами доступ нельзя считать мининвазивным и щадящим.

Особенно высок риск повреждения ВГН при выполнении повторных вмешательств, частота которого увеличивается в 2 раза при загрудинном расположении зоба, а также у пациентов с хроническим тиреоидитом, при выполнении операций на ЩЖ после склеротерапии и радиочастотной абляции [19].

Проведенное исследование подтвердило необходимость соблюдения рекомендаций, разработанных А.Ф. Романчишеным и соавт. (2007) [10]. Суть этих рекомендаций сводится к визуализации и тщательной препаровке ВГН при любых операциях на ЩЖ и ОЩЖ. Оптимальной зоной для поиска и визуализации ВГН является участок трахеопищеводной борозды в надключичной области. В то же время нами установлено, что у пациентов с загрудинным зобом эта зона становится доступной только после извлечения узла в рану, поэтому существует риск повреждения нерва в процессе мобилизации ткани зоба в средостении. Таким образом, при мобилизации узла манипуляции на тканях острым путем следует ограничить и использовать приемы, при которых мягкие ткани постепенно тупо смещают с поверхности узла до полного его освобождения. Сосуды в этой зоне подлежат перевязке, а не электрокоагуляции во избежание теплового воздействия на ВГН. Подтверждением необходимости соблюдения таких подходов являются результаты тиреоидэктомии в разные периоды наших наблюдений.

Выводы

1. Улучшению результатов хирургического лечения у пациентов с доброкачественными заболеваниями ЩЖ и ОЩЖ способствует выполнение тиреоидэктомии от боковых поверхностей ЩЖ с визуализацией ВГН и внедрение тренинга на гортано-трахеальных комплексах на этапе освоения операций.

2. Повышению безопасности операций при тиреоидэктомии способствует прогнозирование возможных вариантов изменений в топографии ВГН под влиянием патологических изменений в ЩЖ и ОЩЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.