Первичный васкулит (ПВ) центральной нервной системы (ЦНС) — малоизученное, плохо диагностируемое заболевание, вовлекающее исключительно сосуды головного, реже спинного мозга и их оболочек, которое в литературе также описывается как первичный ангиит, изолированный васкулит (ангиит) ЦНС [1—4]. В соответствии с международной номенклатурой васкулитов (International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides, 2012) он относится к васкулитам одного органа, а термин «первичный» подразумевает, что васкулит не является вторичным по отношению к каким-либо другим заболеваниям [5]. При ПВ ЦНС могут поражаться артерии разного калибра, что определяет гетерогенность клинической картины и необходимость применения разных методов диагностики для его верификации [5—7]. К крупным артериям, согласно международной номенклатуре, относятся аорта и ее ветви, к средним — висцеральные артерии и их ветви, к мелким — интрапаренхиматозные артерии, артериолы, капилляры [5]. Применительно к головному мозгу крупными считаются внутренняя сонная (ВСА) и позвоночная артерии (ПА), средними — средняя (СМА), передняя (ПМА), задняя (ЗМА) мозговые артерии, базилярная артерия (БА) и их интракраниальные ветви, мелкими — внутримозговые (интрацеребральные) сосуды. Диагностические критерии ПВ, поражающего мелкие и средние артерии ЦНС, были разработаны 1988 г. американскими ревматологами L. Calabrese, J. Mallek [8]. Они включают: 1) наличие неврологического или психического дефекта, необъяснимого другими причинами; 2) наличие классических ангиографических признаков (распространенные чередующиеся участки расширения и сужения артерий) или гистопатологических проявлений ПВ ЦНС; 3) отсутствие признаков системного васкулита или любых других заболеваний, которые могли бы давать сходные ангиографические или морфологические изменения.

В отличие от ПВ мелких и средних артерий диагностические критерии васкулита крупных артерий не сформулированы, так как до недавнего времени отсутствовали способы их верификации. Совершенствование методов нейровизуализации и разработка в 2007—2008 гг. метода высокоразрешающей МРТ в режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (T1-weighted fat suppressed), а затем дополнительно от движущейся крови (T1-weighted fat and blood suppressed — режим Dark blood — черная кровь, T1_db_fs), выполненного до и после введения контрастного вещества, впервые позволили верифицировать воспалительные изменения в стенках ВСА/ПА и начальных отделах СМА, ПМА, ЗМА и БА по накоплению ими контрастного средства [9, 10]. Несмотря на это, в литературе имеются лишь отдельные описания больных с ПВ крупных артерий, кровоснабжающих головной мозг [11—13], тогда как серийные исследования отсутствуют. Несмотря на появившуюся возможность верификации ПВ крупных артерий, кровоснабжающих головной мозг, его клинические проявления остаются малоизученными, а патогенетические механизмы — нераскрытыми. Успехи в изучении гигантоклеточного артериита (ГКА), системного заболевания у лиц пожилого возраста, которое с ПВ ВСА и ПА сближает преимущественное поражение артерий крупного калибра, позволили предположить наличие частично перекрывающихся патогенетических механизмов — нарушение клеточного иммунитета, выработку провоспалительных цитокинов и ростовых факторов [14—17].

Цель исследования — изучить клинические проявления ПВ ВСА/ПА и исследовать в периферической крови интерлейкины (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-17), фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α), трансформирующий фактор роста β1 (ТФР-β1) и основной фактор роста фибробластов (оФРФ).

Материал и методы

В период с января 2012 г. по сентябрь 2019 г. в ФГБНУ «Научный центр неврологии» был обследован 31 больной (средний возраст 36,2±5,7 года, 23,74% мужчины) с клиническим диагнозом ПВ ВСА/ПА. Критерии включения: 1) наличие стеноокклюзирующего поражения ВСА/ПА, не связанного с атеросклерозом и диссекцией; 2) накопление контрастного вещества стенкой ВСА/ПА и их ветвей при МРТ сосудов головного мозга в режиме T1_db_fs (рис. 1, 2); 3) исключение вторичного характера васкулита на основе клинических проявлений заболевания, исследования антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, а также исключение ряда инфекций (простой герпес (I+II), герпес зостер, цитомегаловирус, Эпштейн—Барр) с помощью определения антител к их вирусам класса M, G иммуноферментным (ИФА) и иммунохемилюминесцентным методом, а также антигенов их вирусов методом полимеразной цепной реакции; 4) отсутствие инфекционного заболевания в течение месяца, предшествовавшего лабораторному исследованию; 5) наличие информированного согласия на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Рис. 1. МРТ артерий головного мозга в режиме T1_db_fs (а) до и (б) после введения контрастного вещества (поперечный срез).

а — утолщение стенки ВСА (стрелка); б — накопление контрастного вещества утолщенной стенкой ВСА (стрелка).

Рис. 2. МРТ артерий головного мозга в режиме T1_db_fs (а) до и (б) послевведения контрастного вещества (поперечный срез).

а — утолщение стенки левой ПА в сегменте V2 с признаками выраженного сужения просвета (стрелка); б — накопление контрастного вещества утолщенной стенкой левой ПА (стрелка).

Группу контроля составил 21 здоровый доброволец (средний возраст 35,3±10,2 года; 14 (67%) мужчин), не имеющий клинических и МРТ-признаков сосудистой патологии головного мозга.

Лабораторное обследование было проведено 25 больным в следующие временные периоды: острый (<1 мес) или подострый (от 1—3 мес) периоды — 11 (44%) больных; через 3—12 мес после последнего нарушения мозгового кровообращения (НМК) — 8 (32%); более чем через 1 год — 6 (24%).

Лабораторное исследование включало определение в периферической крови следующих цитокинов: ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-17, ФНО-α, ТФР-β1, а также оФРФ. Исследование проводилось твердофазным ИФА сэндвич и конкурентного типа с использованием наборов реагентов («eBioscience Bender MedSystems», Австрия, «R&D Systems», США, Китай, «Вектор-Бест», Россия). При всех исследованиях использовались калибраторы фирм-производителей реагентов. Определение проводилось в дублях на микропланшетном фотометре — ридере «РЕАЛБЕСТ» (Россия) и Victor 2 («Perkin Elmer», США).

Наряду с указанными больным проводились рутинные лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, C-реактивный белок, коагулограмма). Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) было выполнено 16 больным.

Исследование было одобрено этическим комитетом.

Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения SPSS Statistics 23.0 («IBM»). Основной описательной статистикой для категориальных и порядковых переменных были частота и процентная доля, для количественных переменных — среднее и стандартное отклонение. Во всех случаях использовали двусторонние варианты статистических критериев. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05. Тип распределения количественных переменных оценивали при помощи построения и оценки частотных гистограмм, а также критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели с нормальным типом распределения сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента, а с типом распределения, отличающимся от нормального, — критерия Манна—Уитни. Для оценки предсказательной способности отдельных показателей в развитии ожидаемых исходов проводился ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic) с определением площади под кривой и оптимальных пороговых значений с оценкой их чувствительности и специфичности.

Результаты

У 30 (97%) больных ПВ ВСА и ПА проявился НМК, у 1 (3%) — синдромом Толоса—Ханта. НМК у 29 (94%) больных были представлены ишемическим инсультом (ИИ), который у 10 (35%) — сочетался с преходящими НМК (ПНМК); у 1 (3%) — с изолированным ПНМК и преходящим нарушением кровообращения в глазничной артерии. У 12 (41%) из 29 больных инсульты рецидивировали в среднем через 5,3±2,1 мес после развития первого НМК.

У большинства больных поражалась система сонных артерий (24 (77%) больных): ВСА (23 (74%)), что у 5 (16%) больных сочеталось с вовлечением СМА и/или ПМА; общая сонная артерия (1 больная, 3%). Реже вовлекалась ПА (5 (16%) больных), что в 1 (3%) случае сочеталось с поражением БА. Сочетанное поражение ВСА и ПА имелось у 2 (7%) больных. Двустороннее поражение ВСА/ПА отмечено у 8 (26%) пациентов. Уровень поражения артерий был следующим: интракраниальный — 17 (55%) больных, экстракраниальный — 3 (10%), сочетанный — 11 (35%). Возраст больных с поражением ПА был выше такового у больных с вовлечением ВСА (48,7±8,4 года против 36,0±5,98 года, p=0,008).

Провоцирующие факторы развития ИИ отметили 7 (24%) больных. Они были представлены повышенной физической нагрузкой (3 (10%) больных), наклоном головы (2 (7%)), простудным заболеванием (3 (10%)). Необъяснимую и нехарактерную для них общую слабость за несколько месяцев до НМК испытывали 5 (17%) больных. Головная боль на протяжении 1 мес или более до развития инсульта отмечалась у 9 (31%) больных. Инсульт развивался после сна (15 (52%) из 29 больных) или во время активного бодрствования (12 (41%)), повторные инсульты происходили в оба временных интервала (2 (7%)).

У большинства (26 (90%)) больных очаговая неврологическая симптоматика развивалась остро, реже (3 (10%))она нарастала в течение нескольких дней. Очаговые неврологические симптомы ИИ были представлены парезами разной степени выраженности (24 (80%) больных), афазией (12 (40%)), чувствительными расстройствами (7 (23%)), гемианопсией (2 (7%)), атаксией (4 (13%)), стволовыми симптомами (двоение, дисфагия, дисфония, дизартрия, 3 (10%)), мнестическими нарушениями (1 (4%)). Головная или шейная боль при развитии инсульта имелась у 6 (21%) из 29 больных, причем обычно она возникала менее чем за 1 сут до развития очаговой неврологической симптоматики (5 (17%) больных). Снижение уровня бодрствования до оглушения в остром периоде инсульта наблюдалось у 2 (7%) больных, эпилептический приступ — у 2 (7%). Тяжесть инсульта, по NIHSS, была легкой (1—4 балла, 10 (34%) больных), умеренной (5—15 баллов, 17 (59%)) или умеренно тяжелой (16—20 баллов, 2 (7%)). Остаточный неврологический дефицит по прошествии 3 мес оценивался по модифицированной шкале Рэнкина и соответствовал легкому (1—2 балла, 21 (72%) больной) и умеренному (3 балла, 6 (21%)). У 2 (7%) больных он отсутствовал.

Сопутствующие и перенесенные заболевания включали артериальную гипертонию (13 (42%) больных), хронический гастрит или гастродуоденит (7 (23%)), сахарный диабет (3 (10%)), черепно-мозговую травму с переломом костей основания черепа или повреждением глаза с его последующей энуклеацией (2 (7%)), ревматоидный артрит (1 (3%)), гистиоцитому кишечника (1 (3%)), нефрэктомию в связи с нефритом с последующей пересадкой почки (1 (3%)), неврит зрительного нерва (1 (3%)), ветрянку в возрасте 20 и 28 лет (2 (7%)), герпетические высыпания, чаще всего на губах, 2—3 раза в год (15 (48%)), высыпания на коже неуточненного характера (9 (29%)), псориаз (3 (10%)). В целом у 25 (80%) больных имелись те или иные кожные проявления (дерматит). Табакокурение отмечено у 16 (52%) пациентов, курение марихуаны в течение нескольких месяцев или лет до инсульта — у 2 (7%).

При рутинном лабораторном исследовании обнаружено повышение СОЭ >15 мм/ч (5 (16%) больных), небольшое повышение C-реактивного белка (6 (24%) из 25 больных, у которых имелись сведения), повышение уровня холестерина >6 ммоль/л (4 (14%) из 28).

Изменение состава ЦСЖ было обнаружено у 6 (38%) из 16 пациентов, которым проводилась люмбальная пункция: цитоз 17,23, 84 клетки имелся у 3 больных, причем наиболее высоким он был у больного с вовлечением не только интракраниального отдела ВСА, но и СМА; незначительное повышение белка 0,55—0,606 г/л имелось у 4 пациентов.

В табл. 1 представлены результаты исследования цитокинов, ТФР-β1 и оФРФ. Обнаружено статистически значимое по сравнению с контролем повышение уровней ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-α, ТФР-β1 и оФРФ. Уровни ИЛ-1β и ИЛ-17 статистически значимо не отличались от контроля.

Проведенный ROC-анализ для статистически значимых показателей показал их диагностическую ценность в оценке вероятности наличия ПВ ВСА/ПА. Характеристика области под ROC-кривой для статистически значимо повышенных показателей интерлейкинов, ТФР-β1 и оФРФ, а также их пороговые значения с оптимальными значениями чувствительности и специфичности представлены в табл. 2.

Таблица 1. Результаты исследования содержания в крови цитокинов и факторов роста у больных с ПВ ВСА/ПА и в контроле

Показатель	Норма (n=21)	ПВ ВСА/ПА (n=25)	p
ИЛ-1β, пг/мл	3,25±1,35	3,84±1,3	0,070
ИЛ-2, пг/мл	4,30±1,65	5,64±1,82	0,013
ИЛ-6, пг/мл	4,7±1,48	8,19±3,89	0,000
ИЛ-17, пг/мл	3,21±1,26	3,73±1,54	0,270
ФНО-α, пг/мл	12,68±5,93	36,9±33,66	0,000
ТФР-β1, нг/мл	1,63±0,64	2,77±1,60	0,006
оФРФ, пг/мл	335,71±105,08	417,67±132,68	0,018

Таблица 2. Характеристики области под ROC-кривой для статистически значимо повышенных показателей интерлейкинов и факторов роста, их пороговые значения с оптимальными значениями чувствительности и специфичности

Показатель	ROC	Пороговое значение	Чувствительность (%)	Специфичность (%)
ИЛ-2, пг/мл	0,681	5,05	58	57
ИЛ-6, пг/мл	0,818	6,05	75	86
ФНО-α, пг/мл	0,832	15,5	75	76
ТФР-β1, нг/мл	0,739	1,85	62	71
ФРФ, пг/мл	0,705	382,5	62	67

Обсуждение

ПВ ВСА/ПА является одной из малоизученных и плохо диагностируемых причин НМК. В настоящей работе мы впервые представляем клинический анализ 31 больного с ПВ ВСА и ПА, верифицированным по накоплению контрастного вещества артериальной стенкой, и результаты исследования в периферической крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, IL-6, ИЛ-17, ФНО-α), а также ТФР-β1 и оФРФ. В литературе к настоящему времени имеются лишь единичные описания ПВ ВСА/ПА, не дающие представления об его клинических особенностях и патогенетических механизмах. В 2014 г. H. Noh и соавт. [11] описали мужчину 44 лет с повторными ИИ вследствие первичного ангиита интракраниального отдела ПА и проксимального отдела БА, верифицированного на МРТ, у которого наблюдался хороший эффект от лечения кортикостероидами. Авторы акцентировали внимание на диагностической значимости МРТ феномена утолщения артериальной стенки и накопления ею контрастного вещества, которые на ранней стадии заболевания могут выявляться даже при отсутствии стеноза просвета артерии. Авторы также подчеркивали, что хотя МРТ-верификация не входит в диагностические критерии ПВ ЦНС, разработанные в 1988 г. L. Calabrese и J. Mallek [8], так как появилась в клинической практике значительно позже, МРТ должна использоваться при подозрении на изолированное первичное воспаление крупных артерий, кровоснабжающих головной мозг. Более того, авторы считали, что это заболевание явно недооценивается как причина ИИ в молодом возрасте.

В 2016 г. K. Fukuma и соавт. [12] описали больную 38 лет с повторными ИИ, изолированным стеноокклюзирующим поражением обеих ВСА, накоплением контрастного вещества их стенкой на МРТ и хорошим эффектом от лечения стероидами. Исключив ГКА и болезнь Такаясу как причину поражения ВСА авторы предложили новую концепцию изолированного артериита ВСА, в генезе которого имеют значение аутоиммунные нарушения. В 2019 г. B. Ivancic и соавт. [13] описали больную с сегментарным артериитом интракраниального отдела ВСА, верифицированным с помощью МРТ по утолщению артериальной стенки и накоплению ей контраста, которые в значительной степени уменьшились после лечения кортикостероидами.

ПВ ВСА и ПА согласно международной номенклатуре относится к рубрике васкулитов одного органа, поражающих артерии крупного калибра [5]. Следует еще раз подчеркнуть, что его верификация невозможна с помощью методов, используемых для васкулита мелких и средних артерий, а именно — биопсии головного мозга, поскольку в биоптате содержатся только мелкие артерии, которые при васкулите ВСА/ПА не страдают. Ангиографический феномен «четкообразного» изменения интрацеребральных артерий (ветви СМА, ПМА), который входит в диагностические критерии васкулита артерий среднего калибра [8], также нехарактерен для ПВ ВСА/ПА в связи с иным уровнем артериального поражения. Обнаружение воспалительных изменений в стенке крупных артерий (ВСА, ПА, основные стволы СМА, ПМА, БА) стало доступным после разработки специальных нейровизуализационных методов, обнаруживающих в ней накопление контрастного вещества [9, 10]. Наиболее частое поражение интракраниального отдела ВСА, который на бóльшем своем протяжении (каменистая и пещеристая части) не контактирует с ЦСЖ, объясняет то, что незначительные изменения ее состава были обнаружены только у 6 (38%) больных из 16. То, что наиболее высокий цитоз (84 клетки) был найден у больного с поражением не только интракраниального отдела ВСА, но и СМА, которая располагается в пределах субарахноидального пространства, служит подтверждением того, что наличие изменений в ЦСЖ при васкулите артерий, кровоснабжающих головной мозг, зависит от уровня их поражения, который определяет контакт с ЦСЖ.

Чаще всего, по нашим данным, как уже отмечалось, поражается ВСА (77%), а основным клиническим проявлением являются ишемические НМК (ИИ/ПНМК) (97%), значительно реже — 3% — синдром Толоса—Ханта (поражение глазодвигательного нерва и первой ветви тройничного нерва). ИИ, обусловленные ПВ ВСА/ПА, имели ряд особенностей: в ¹/₃ (35%) случаев им предшествовали ПНМК в интервале от 1 дня до 4 лет (в среднем 3,7 мес), и почти у ¹/₂ (41%) больных ИИ рецидивировали в среднем через 5,3±2,1 мес. Развитие инсульта больные редко связывали с какой-либо провокацией, особенно физической нагрузкой и поворотами головы (24%), а очаговая неврологическая симптоматика нечасто (31%) развивалась на фоне предшествовавшей за несколько дней головной/шейной боли. Эти клинические особенности отличают ИИ при ПВ ВСА/ПА от ИИ вследствие диссекции ВСА/ПА, который также чаще всего развивается в молодом возрасте [18—20]. Тяжесть инсульта у большинства (93%) больных с ПВ по NIHSS соответствовала умеренной или легкой, что частично связано с постепенным нарастанием окклюзирующего процесса, создававшего условия для развития коллатерального кровообращения. В верификации ПВ ВСА/ПА решающее значение имеет МРТ артерий, кровоснабжающих головной мозг. У всех наших больных были обнаружены накопление контрастного вещества артериальной стенкой и ее утолщение (см. рис 1, 2). Интрамуральная гематома не была выявлена ни в одном случае.

Причины первичного васкулита ВСА/ПА не изучены. Интенсивное исследование в последние годы патогенеза ГКА — системного заболевания, чаще всего развивающегося в пожилом возрасте и поражающего крупные ветви аорты, включая ВСА и ПА [21, 22], показало роль нарушения клеточного иммунитета с выработкой провоспалительных цитокинов [14—17]. Сходство локализации патологических изменений при ГКА и ПВ ВСА/ПА позволило нам предположить наличие некоторых общих патогенетических механизмов. Морфологической особенностью артерий крупного размера, в том числе ВСА и ПА, является наличие в них собственных сосудов (vasa vasorum) и дендритных клеток, расположенных на границе адвентиции и медии, которые являются антиген-презентирующими клетками и осуществляют связь между сосудистой стенкой и иммунной системой. Стимуляция этих клеток под воздействием внешних факторов, какими могут быть различные инфекционные агенты, приводит к каскаду событий с притоком в сосудистую стенку CD4+-лимфоцитов, их последующей дифференцировкой в Th17- и Th1-лимфоциты, которые вырабатывают широкий спектр провоспалительных цитокинов. Выделяют 2 кластера цитокинов, первый из них (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-21, ИЛ-22, ИЛ-23) связан с Th17-лимфоцитами и определяет острую воспалительную реакцию, которая отвечает на лечение кортикостероидами. Второй кластер цитокинов связан с Th1-лимфоцитами, которые активируются ИЛ-12 и ИЛ-18, продуцируют ИЛ-2 и интерферон-гамма. Второй кластер нечувствителен к кортикостероидам и определяет прогрессирование заболевания, несмотря на их применение [14—17].

Обнаруженное у наших больных повышение ИЛ-6, который вызывает дифференцировку CD4+-лимфоцитов в сторону Th17 клеток, указывает на активацию первого кластера цитокинов. Дифференцировка CD4+-лимфоцитов в сторону Th17 клеток происходит при совместном действии ИЛ-6 и ТФР-β1 [23, 24], уровень которого у наших больных также был повышен. Th17-клетки выделяют различные эффекторные цитокины (ИЛ-17, ИЛ-21, ИЛ-22, CCL20, GM-CSF, ИЛ-8, CXCL8 и ИЛ-26), которые вызывают развитие воспалительных изменений [15, 25]. Из указанного спектра цитокинов нами был исследован только ИЛ-17, уровень которого повышен не был. Не был повышен и ИЛ-1β, который при ГКА наряду с ИЛ-6 участвует в дифференцировке CD4+-лимфоцитов в сторону Th17 клеток. Это отличает ПВ ВСА/ПА от ГКА и позволяет предполагать, что ИЛ-1β и ИЛ-17 в большей степени отвечают за системное воспаление, характерное для ГКА, а не за локальное воспаление, характерное для ПВ ВСА/ПА. Выявленное нами повышение уровня ФНО-α, еще одного провоспалительного цитокина, продуцируемого макрофагами и моноцитами, указывает на его участие в развитии воспалительных изменений в стенке ВСА/ПА. Повышение ФНО-α отмечается и при ГКА, хотя он не имеет ключевого патогенетического значения, особенно на начальной стадии заболевания [26, 27].

Обнаруженное нами повышение уровня ИЛ-2, относящегося ко второму кластеру ИЛ, связанному с Th1-лимфоцитами, косвенно указывает и на его активацию. При ГКА это сопровождается пролиферацией гладкомышечных клеток, их миграцией в сторону интимы, ее гиперплазией и, как следствие, стенозом/окклюзией просвета артерии. Активация Th1-лимфоцитов также вызывает активацию макрофагов, выделение ими сосудистых ростовых факторов, усиливающих провоспалительную и адгезивную активность эндотелия; выделение металлопротеиназ, приводящих к деградации экстраклеточного матрикса сосудистой стенки, что способствует проникновению T-клеток в артериальную стенку, которые поддерживают развитие в ней воспаления [15, 28]. Воспалительные изменения в артериальной стенке, сопряженные с активацией Th1-лимфоцитов, сопровождаются неоангиогенезом, в развитии которого большое значение придается оФРФ [29], уровень которого у наших больных также был повышен. Вместе с тем следует отметить, что уровень интерферона-гамма, который продуцируется Th1-клетками и при ГКА имеет большое значение в развитии воспалительных изменений, у наших больных повышен не был. Возможно, это связано, как уже упоминалось, со спецификой заболеваний, а именно локальным воспалением при ПВ ВСА/ПА и системным — при ГКА.

Локальный характер воспаления при ПВ ВСА/ПА позволяет предполагать, что распространение агентов, повреждающих артериальную стенку и инициирующих в ней воспаление, происходит трансаксонально, по нервам, иннервирующим ВСА и ПА, а не гематогенным путем через vasa vasorum, как при ГКА. Иннервация ВСА осуществляется тройничным нервом, а ПА — задними корешками верхнешейных ганглиев, которые объединены в единую тригеминоцервикальную систему [30]. Последняя анатомически тесно связана с парасимпатическими ядрами ствола головного мозга и центральными отделами вегетативной нервной системы. Склонность к герпетическим высыпаниям на губах почти у ¹/₂ (48%) наших больных, перенесенная во взрослом возрасте ветрянка (7%) указывают на персистирование вируса Varicella zoster в тригеминальном ганглии и возможность его трансаксонального распространения в стенку ВСА с последующей активацией дендритных клеток и инициацией локального воспаления. Тот факт, что вирус Varicella zoster чаще всего персистирует в тригеминальном ганглии, объясняет более частое при ПВ вовлечение ВСА (у 77% наших больных), а не ПА (16%). Varicella zoster не только имеет меньшую тропность к верхним шейным ганглиям по сравнению с тригеминальным ганглием, но и поражает лиц более старшего возраста. Так, средний возраст больных с герпетическим повреждением шейных дерматомов, наблюдавшихся K. Beuerlein и L. Strowd [31], составил 56,6 года. Возможно, это объясняет больший возраст наших больных с поражением ПА (48,7±8,4 года), чем ВСА (36,0±5,98 года). Наше предположение о провоцирующей роли Varicella Zoster не доказано и не исключает роль иных нейротропных патогенов.

Другим потенциальным путем распространения патогенов, объясняющим локальное воспаление стенки ВСА/ПА, могут быть вегетативные нервные волокна, иннервирующие кожу и внутренние органы, при наличии в них воспалительных изменений. Вегетативная нервная система тесно связана с тригеминоцервикальной системой, иннервирующей ВСА и ПА, что может объяснять локальность воспалительного ответа. В связи с этим интересно отметить у наших больных достаточно высокую частоту дерматитов (39%) и гастродуоденита (23%), а также немаловажное значение, которое придается трансаксональному пути проникновения различных патогенов в мозг [32]. Еще одним путем возникновения изолированного воспаления ВСА может быть контактный путь. Так, у 1 нашего больного окклюзия интракраниального отдела ВСА развилась на стороне длительно текущего неврита зрительного нерва, дистальный отдел которого расположен вблизи мозговой части ВСА.

Безусловно, изучение патогенеза ПВ ВСА/ПА находится на начальной стадии и нуждается в его продолжении, включая изучение генетической предрасположенности, T-регуляторных клеток, противовоспалительных T-клеток, базирующихся в лимфатических узлах, а также способности дендритных клеток сосудистой стенки экспрессировать иммунноингибирующий лиганд, чему придается значение в генезе ГКА [33, 34].

В заключение еще раз следует отметить, что ПВ ВСА/ПА — малоизвестная и плохо диагностируемая причина ИИ, который обычно развивается в молодом возрасте, чаще всего поражает интракраниальный отдел ВСА, имеет ряд клинических особенностей, отличающих его от диссекции этих артерий, другой причины ИИ в молодом возрасте. Его верификация доступна с помощью МРТ по накоплению контрастного вещества стенкой ВСА/ПА. В развитии ПВ ВСА/ПА имеет значение нарушение клеточного иммунитета с выработкой провоспалительных цитокинов, связанных с субпопуляцией Th17- и Th1-лимфоцитов, а также продукция оФРФ и ТФР. Изолированное поражение ВСА/ПА, по-видимому, связано с трансаксональным путем распространения патогенов, инициирующих иммунное воспаление в стенке ВСА/ПА. Улучшение диагностики ПВ ВСА и ПА и изучение его патогенеза явятся основой для выработки лечебной тактики

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.